难治性癫痫

难治性癫痫又称为顽固性癫痫，通常指无中枢神经系统进行性疾病或占位性病变，但临床迁延，经2年以上正规抗癫痫治疗，试用主要抗癫痫药单独或合用，仍不能控制发作，且影响日常生活，方可确定为难治性癫痫。别名：refractableepilepsy难治性羊痫疯难治性癫痫症顽固性癫痫英文名：epilepsy发病部位：四肢躯干部头部就诊科室：神经内科神经外科多发人群：患低血钙症的成年人患低血钾症的成年人患急性间歇性血卟啉症的成年人患低血糖症的成年人无明显诱因的小孩治疗手段：药物联合治疗迷走神经刺激疗法脑深部电刺激生酮饮食治疗外科治疗前颞叶切除术选择性杏仁核和海马切除术胼胝体切开术大脑半球切除术并发疾病：呼吸道感染脑水肿是否遗传：是是否传染：否

症状一、全身性发作大发作表现为意识突然丧失，呼吸暂停、口吐白沫、面色青紫、瞳孔散大，抽搐开始为四肢的强直、握拳、两眼上翻或偏斜一方，然后面部及四肢肌肉呈阵挛性抽动，呼吸急促不整，常有舌咬伤，可以有大小便失禁。发作持续1-5分钟，发作后意识不清或嗜睡，经数小时清醒。二、部分性癫痫部分性癫痫症状为躯体局部肌肉或肢体的抽搐发作。持续时间可能比较长，一般没有意识丧失，严重发作以后抽搐部位的肌肉可有暂时性麻痹。三、精神运动型癫痫精神运动性癫痫症状的发作方式有：活动突然停止，两眼凝视，精神不正常，面无表情，可持续数分钟至数小时；主要表现口咽部动作或内脏症状。如无意识咀嚼、流口水、吞咽东西动作，吸吮动作、恶心等。或有腹痛、恶心呕吐和意识丧失，然后入睡；精神运动型癫痫发作时的主要症状为自动症。即在意识不清的情况下，无目的地动作或无意义的不合时宜的语言或行为，如胡乱摸索、行走、奔跑、踢打、胡言乱语、微笑或狂笑等。四、植物神经性癫痫植物神经性癫痫症状发作时有轻重不等的意识障碍，发作后可有嗜睡，发作持续数分钟至数小时，甚至1-2天，发作频率不定，可表现为腹痛或呕吐及头痛症状。

病因先天性畸形癫痫的病因：如染色体畸形、先本性脑积水、小头畸形，胼胝体发育不全、脑皮质发育不全等。产前期和围生期疾病癫痫的病因:产伤是婴儿期症状性癫痫的常见病因。挫伤、水肿、出血和梗死也能导致局部脑硬化，若干年后形成病灶。脑部瘫痪患者也常引发癫痫。高热惊厥后遗症引起癫痫的病因：严重和持久的高热惊厥可以导致包括神经元缺失和胶质增生的脑损害，主要在颞叶内侧面，尤其在海马体。颅脑损伤引起癫痫的病因：颅脑损伤后遗癫痫者，伴有凹陷性骨折、硬脑膜撕裂、局部神经系统体征，长期损伤后记忆障碍。损伤后数周内即产生早期痫性发作的病例最为多见。感染引发癫痫的病因：常见于各种细菌性脑莫炎、脑脓肿、肉芽肿、病毒性脑炎，以及寄生虫病，如猪囊虫、血吸虫、弓形虫等。

检查1.实验室血、尿、便常规检查及血糖、电解质（钙磷）测定。2.脑脊液检查如病毒性脑炎时，白细胞计数增多、蛋白增高，细菌性感染时，还有糖及氯化物降低。脑寄生虫病可有嗜酸性粒细胞增多；中枢神经系统梅毒时，梅毒螺旋体抗体检测阳性。颅内肿瘤可以有颅内压增高、蛋白增高。3.血清或脑脊液氨基酸分析可以发现可能的氨基酸代谢异常。4.神经电生理检查传统的脑电图记录。如硬膜下电极包括线电极和栅电极放置在可能是癫痫区域的脑部。5.神经影像学检查CT和MRI大大提高了癫痫病灶结构异常的诊断。目前已在临床应用脑功能检查包括阳离子衍射断层摄影（PET）、单光子衍射断层摄影（SPECT）和MRI光谱分析仪（MRS）。PET可以测量脑的糖和氧的代谢脑血流和神经递质功能变化。SPECT亦可以测量脑血流、代谢和神经递质功能变化，但是在定量方面没有PET准确。MRS可以测量某些化学物质，如乙酰天冬氨酸含胆碱物质、肌酸和乳酸在癫痫区域的变化。6.神经生化的检查目前已经应用的离子特异电极和微透析探针，可以放置在脑内癫痫区域，测量癫痫发作间、发作时和发作后的某些生化改变。7.神经病理检查是手术切除癫痫病灶的病理检查，可以确定癫痫病因是由脑瘤瘢痕、血管畸形、硬化炎症、发育异常或其他异常引起。8.神经心理检查此项检查可以评估认知功能的障碍，可以判断癫痫病灶或区域在大脑的哪一侧。

诊断在对患者进行癫痫病诊断时，首先要进行癫痫病和癫痫病综合征的分类，还需要确定症状性癫痫病患者的病因。常见的病因包括：皮质发育障碍、肿瘤、脑外伤、脑血管病、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢病、药物以及全身系统性疾病等。确诊为癫痫病后，接下来要对癫痫病发作类型进行分类。不同类型的癫痫病，治疗方法不同，发作分类错误，可能导致药物治疗失败。发作时所表现的症状，取决于异常放电在大脑起源的部位和扩散的程度和速度。对于确定是否为癫痫发作主要依靠病史，医生通过病史分析患者的发作具有癫痫的共性和不同类型发作的特征时，还需要进行脑电图检查寻找诊断的辅助证据，同时尚需排除其他非痫性发作性疾病。

治疗1.严格遵守癫痫的治疗原则：（1）重视患者的生活质量：2006年成人癫痫治疗指南中提出抗癫痫药不要一味强调完全控制痫性发作，更要注重改善患者生活质量，指南中认为有疗效但同时有明显不良反应的药物，可视为其疗效并不优于虽无疗效但也无明显不良反应的药物，使药物治疗的安全性受到更多的重视。（2）个性化原则：如今个性化治疗已由传统的剂量个体化向病因和发作类型个体化方向转变，根据影像学与脑电图特征针对个体选择不同的治疗方案。2011年经调查问卷得出的专家共识认为，丙戊酸是3种发作类型（全身强直-阵挛发作、失神发作和肌阵挛发作）的一线药物且是惟一的首选药物；左乙拉西坦为健康育龄妇女中全面性癫痫患者治疗的首选药物等。（3）联合药物治疗：当单一用药疗效不显著时可选择联合用药。意大利药品局的研究证实单一用药与多种药物联合用药治疗的患者相比，其不良反应并无明显差别，且疗效与抗癫痫药物的负荷剂量无相关性，而与抗癫痫药物的个体敏感性、使用药物的种类、医生的医技有关，并受性别、情绪等潜在因素的影响。2.新型抗癫痫药物的应用及药物联合治疗：近年来我国引进了多种新型抗癫痫药物，如左乙拉西坦、普瑞巴林、brivaracetam等。Canevini等研究报道单一用药时卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪是应用最频繁的抗癫痫药物，当单一药物治疗无效时常选择左乙拉西坦与卡马西平联合，或左乙拉西坦与奥卡西平联合。最新抗癫痫药物应用专家共识发现，丙戊酸是与其他药物联合治疗的首选药物，症状性部分性癫痫的药物治疗中，丙戊酸与拉莫三嗪、卡马西平（奥卡西平）与托吡酯或左乙拉西坦或丙戊酸等是常用配伍。3.物理疗法：当药物治疗疗效不显著时，可以尝试物理疗法。目前提出的物理疗法主要有迷走神经刺激术、脑深部电刺激术，脑磁刺激以及冷却法，以下为常用的疗法。（1）迷走神经刺激疗法：有人认为此疗法可以降低癫痫发作时大脑异常放电的频率，也有人认为刺激迷走神经后引发的动作电位可以调节神经系统的兴奋性。Wheeler等证实此疗法具有很好的疗效，且略逊于外科手术，但不良反应如硬件故障、深部感染、心律失常等，值得进一步探索。（2）脑深部电刺激：经研究发现低频、低输出强度的脑深部电刺激可安全有效地控制癫痫发作，然而刺激某个部位的不同区域会产生不同的效果，刺激参数改变也会影响疗效。（3）经颅磁刺激：低频的经颅磁刺激能降低皮质兴奋性，抑制皮质神经元的异常放电，进而用于治疗难治性癫痫，但是其治疗机制、刺激频率及安全性等因素仍需深入研究。4.生酮饮食治疗：于1921年由Wilder提出，是指用高脂肪、蛋白质和低碳水化合物的饮食配方，通过产生酮体、模拟饥饿过程让机体达到和维持酮症状态来治疗癫痫。经研究显示生酮疗法的中间产物，如乙酰乙酸、丙酮等可以控制癫痫发作，并具有神经保护作用。Masino等研究发现生酮饮食可抑制腺苷A1受体而降低痫性发作的频率。此治疗已在国外使用多年，国内近年才开始引用，但仍未广泛开展，可能因为患者的依从性差、饮食习惯的改变等所致。5.外科治疗：当药物、物理疗法等治疗方法仍然不能控制癫痫发作，并且严重危害患者的生活质量时，外科干预则成为治疗难治性癫痫的主要手段。但是手术适应证、致病灶的精确定位和保护脑功能区非常重要，外科治疗常常通过常规头皮脑电图、长程视频脑电图监测、头部MRI等检查技术，必要时行侵人性颅内电极监测，准确地分析致病灶的部位和范围。常见术式有前颞叶切除术、选择性杏仁核和海马切除术、胼胝体切开术、大脑半球切除术等术式。

预后（一）预后良好：这类病人在经过一段时间的发作后，即使没有经过治疗也可获得长期缓解。如果治疗，一般第一次或第二次单药治疗即可控制发作，且经过一段时间的缓解期后均可成功停药。属于这类预后的癫痫综合征有良性新生儿癫痫发作，良性Rolando癫痫和儿童失神癫痫。（二）预后一般：这类病人持续应用抗癫痫药物可控制癫痫发作。有些病人可能需要2种或三种药物联合治疗方能有效。癫痫发生的原因可能并未消除，停药后容易复发。属于这类的癫痫综合征有少年肌阵挛癫痫和大部分与局灶部位有关的癫痫。（三）预后较差：此类病人尽管正规治疗仍持续有癫痫发作。反复癫痫发作的频率和程度可有所不同，一些病人频繁发作称为难治性癫痫。药物治疗至多可改善癫痫发作的频率和严重程度。属于这类预后的包括一些症状性或隐源性和部位有关的癫痫如：和海马硬化有关的颞叶癫痫，进行性肌阵挛性癫痫，脑内结构异常所致癫痫，婴儿痉挛等。

预防1、优生优育，禁止近亲结婚，癫痫患者应尽量不找癫痫配偶，否则会明显增加生产癫痫患儿的几率。癫痫女性在孕期要严格在专科医生指导下服用抗癫痫药物，争取以较好药量最大限度控制癫痫发作。2、孕期尤其孕期头三个月，要远离辐射，避免病毒和细菌感染，定期进行产前检查，发现胎儿发育明显异常时应视情况及时终止妊娠。自然分娩时应减少胎儿缺氧、窒息、产伤，尽量避免使用产钳、胎儿吸引器等，自然分娩困难时应及时剖宫产，以避免新生儿脑组织受损。3、小儿发热时应及时就诊，避免孩子发生高热惊厥，损伤脑组织。还应看护好孩子，避免其发生头外伤。4、青年人、中年人、老年人应注意保证健康的生活方式，以减少患脑血管病的危险，尽量避免烟酒，因为烟酒产生的刺激有时可直接引起癫痫。5、食清淡，易消化，富于营养的食物，多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性强的食物，戒烟酒。避免受凉、淋雨及用过冷过热的水淋浴。6、成良好的生活习惯，按时休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。饮食要有规律，每餐按时进食，避免饥饿和暴饮暴食。7、于曾经强直-痉挛发作的病人一次饮水不要过量，以免诱发。发作较频繁者，应限制在室内活动，必要时卧床休息并加护栏，防止跌伤。如有发作先兆，应尽快找一安全地点平卧，并于上下齿间咬上纱布或手帕。平时随身携带疾病治疗卡，以利发作时及时得到抢救和治疗。8、一旦确诊癫痫病，应坚持服药2～5年不间断，为防止遗忘，可于固定地方放置药物，并于每日固定时间服用。

顽固性癫痫的手术治疗效果高度依赖于术前癫痫灶的定位准确性。尽管有少数单位运用钻孔、有框架的立体定向仪辅助、置入深部电极，对于无创手段无法定位癫痫灶的患者在我国目前主要依赖于开颅或钻孔埋...