巨细胞病毒性肺炎

CMV可通过多种途径传播，婴幼儿主要为接触性传播，成人主要为性接触传播。感染后的发病程度取决于接触病毒的数量和机体的免疫状态。别名：cytomegaloviruspneumonia巨细胞病毒肺炎CMV英文名：cytomegaloviruspneumonia发病部位：肺部就诊科室：呼吸内科多发人群：小儿老年人治疗手段：药物吸氧并发疾病：未特指的呼吸衰竭其他休克是否遗传：否是否传染：是

症状机体免疫良好的CMV感染者大多数呈无症状的隐性感染，因而成为骨髓和器官移植者CMV感染的传染源。所以，在进行移植前对供体进行CMV血清学检查是十分重要的。移植后发生巨细胞病毒性肺炎存在两种临床表现：1、急进型：在移植后1～2月即出现发热、咳嗽、不适、呼吸困难、活动力下降、缺氧和呼吸衰竭；肺部听诊多无体征，合并细菌或真菌感染者可闻及啰音；病情进展快，可迅速恶化和死亡；肺部X线主要表现为两肺多发粟粒样结节，直径为2～4mm；尸检病理显示弥漫性肺泡出血、纤维沉着和中性粒细胞反应。常见于原发感染，体内无特异性抗体，因而发病急、重，易导致全身病毒血症和继发细菌、真菌感染所致。2、缓进型：移植后3～4月发生，症状与急进型相似，但进展缓慢，症状较轻，死亡率低；肺部X线表现为弥漫性间质性肺炎、纤维化；病理表现为肺泡间质水肿，不同程度的纤维化，淋巴细胞浸润和上皮细胞增生。常见于CMV再感染或潜伏的病毒激活所致。AIDS患者CMV肺炎无特异性，常合并全身CMV感染，如视网膜炎、结肠炎、胆管炎和食管炎。胸片和CT常见两肺毛玻璃样、粟粒样或结节样改变。血常规提示周围白细胞的下降。

病因巨细胞病毒属于b族疱疹病毒,为双链dna病毒,外有包膜,核为球状.对热和低温稳定性差,56℃30min或4℃1周均可灭活,也可以紫外线和脂溶性溶剂灭活。巨细胞病毒具有两种抗原,即补体结合抗原和中和抗原。前者的存在形式大部分为可溶性抗原，后者主要为糖蛋白构成，为病毒包膜组成成分之一。巨细胞病毒的感染具有严格的种特异性，人类只受人巨细胞病毒感染，感染后的病毒在细胞中缓慢生长繁殖(2～3个月呈现明显病变)。被感染的细胞核增大，细胞质增多，形成典型的嗜酸性核内及细胞质内包涵体。

检查1、实验室检查：周围血白细胞减少。以呼吸道分泌物、唾液、尿液、子宫颈分泌物、肝、肺活检标本接种至人胚成成纤维细胞培养基中可分离到巨细胞病毒。呼吸道分泌物和纤维支气管镜肺组织活检标本内发现嗜酸性核内包涵体巨细胞，即能确诊。测定血清的巨细胞病毒抗体，双份血清抗体呈4倍或以上增长时，有助于诊断。2、胸部X线检查主要表现为两肺弥漫性间质性或肺泡性浸润，极少数可呈结节状阴影，偶尔出现胸腔积液征象。肺实变提示并发细菌性或真菌感染。3、CT常见两肺毛玻璃样、粟粒样或结节样改变。血常规提示周围白细胞的下降。

诊断巨细胞病毒性肺炎的临床诊断标准:(1)发热,体温超过38.0℃,持续3d以上;(2)咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重;(3)胸片呈间质性肺炎改变;(4)实验室检查:酶联免疫吸附法检测血清中巨细胞病毒IgM阳性和(或)荧光定量聚合酶链反应法(FQPCR)检测血中巨细胞病毒DNA阳性和(或)巨细胞病毒pp65阳性;(5)发热早期细菌、真菌、卡氏肺囊虫及结核菌等检查均为阴性。

治疗治疗：以更昔洛韦抗病毒治疗为主的综合治疗，具体为:（1）目前公认的巨细胞病毒的首选治疗是静脉使用更昔洛韦5mg/kg,静脉滴注,每12h重复1次,疗程2～3周,以后再给予维持量5kg/mg静脉滴注,每24h重复1次，对于严重疾病需联合使用免疫球蛋白。抗病毒治疗时一定要注意足量、足够疗程,并根据肾功能调整更昔洛韦用量，根据巨细胞病毒监测情况决定抗病毒治疗疗程，在症状消失或体温正常1周,巨细胞病毒检测阴性后停药较安全。因本病治疗后复发率高,达20%～60%，停药后仍应定期监测巨细胞病毒，必要时给予更昔洛韦口服防止复发。（2）激素使用：巨细胞病毒肺炎的间质性病变主要是由T细胞介导的一种免疫病理状态,而激素可减少肺泡渗出,减轻肺间质纤维化,降低免疫抑制剂撤减带来的急性排斥反应的风险，因此器官移植患者发生巨细胞病毒肺炎时可加用甲强龙80～160mg/d短程静脉冲击治疗，减量或停用其他免疫抑制剂，待情况好转后再逐步恢复到正常用量。但在未进行器官移植的免疫功能低下患者，特别是一些长期接受激素治疗的患者，肺损伤可能直接来源于巨细胞病毒的致细胞病变作用，则尽量减少激素用量，早期采取以抗病毒为主的综合治疗。（3）纠正低蛋白血症;（4）持续吸氧,对出现呼吸困难并有紫绀者,若PaO2<60mmHg,尽早使用Bipap无创呼吸机维持患者血氧分压,同时加强全身支持治疗;（5）预防性使用抗生素和抗真菌药物;（6）病情严重者加用丙种球蛋白200～300mg/kg,1次/d静脉滴注,连续3～4d。

预后随着巨细胞病毒感染的早期发现和早期抗病毒药物治疗,其病死率从以往报道的80%～90%下降到27%～46%。如果呼吸衰竭出现后才开始治疗,病死率则明显升高。总之,巨细胞病毒肺炎病情重、发展快、病死率高，预后与能否早期诊断、早期治疗有关

预防由于CMV感染常见于骨髓和器官移植患者，因此，在移植前要做好供体筛选工作，尽量选择CMV抗体阴性的供体。对抗体阳性患者，可在手术前一周和术后一月预防性使用阿昔洛韦治疗，并在移植前1天和术后2周使用含高效价CMV抗体的免疫球蛋白静滴，以提高被动免疫力，之后每3周一个剂量至术后100天。防止CMV肺炎的发生。

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