小儿脓胸
疾病简介
小儿脓胸（pediatricempyemaofthechest）是指脓性渗出液积聚于小儿胸膜腔内的化脓性感染。一般胸腔穿刺液在试管内静置沉积24小时后，1/10～1/2应为固体成分。别名：pediatricempyemaofthechest小儿化脓性胸膜炎pediatricpurulentpleurisy英文名：pediatricempyemaofthechest发病部位：胸腔就诊科室：小儿胸外科症状：高热脉搏增快呼吸急促食欲不振胸闷咳嗽多发人群：小儿治疗手段：药物治疗手术治疗并发疾病：食管瘘支气管瘘脓毒败血症是否遗传：否是否传染：否
症状表现
症状胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期内若能排出渗液，肺易复张。随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。初期纤维素膜附着不牢固，质软而易脱落，以后随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易于粘连，并有使脓液局限化的倾向。纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。脓胸大多在肺炎的早期发生，其最初症状就是肺炎的症状。有些病儿肺炎虽经治疗但尚嫌不足时，肺炎症状一度好转以后出现脓胸的症状。大多数病儿有高热不退。婴儿发生脓胸时，只显示中等度的呼吸困难加重；较大病儿则出现较重的中毒症状和重度呼吸困难，咳嗽胸痛也较明显张力性脓气胸发生时，突然出现呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、烦躁、持续性咳嗽甚至呼吸暂停。白细胞一般都升高，有毒性颗粒。脓胸病儿中毒症状严重的慢性消耗使患儿较早就出现营养不良和贫血、精神不佳、对环境淡漠。
病因
病因小儿脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。此外还有大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等，虽略少见，但亦较以前增多。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。致病菌进入胸膜腔的途径有:1.直接由化脓病灶侵人或破人胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔;2.经淋巴途径，如隔下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔;3.血源性播散:在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起。由肺炎发展而来的占最多数。在肺脓肿和支气管扩张基础上引起的也不罕见。另外，如纵隔炎、膈下脓肿，以及胸部创伤，手术或穿刺等操作直接污染也有可能，败血症也可引起。金黄色葡萄球菌所致脓胸占主要地位。链球菌或肺炎球菌肺炎并发脓胸，目前在我国已很少见。革兰阴性杆菌混合菌种感染也可见到。
检查
检查1.实验室检查：小儿血常规白细胞计数增多，可达（15～40）×109/L，中性粒细胞达80%以上，白细胞中可见中毒颗粒,可出现核左移，血白细胞碱性磷酸酶和血清C反应蛋白升高。2.胸部X线检查可确诊胸腔有积液。积液的X线征象是胸部大片均匀昏暗影，肺纹多被遮没，且纵隔明显地被推向对侧立位可见肋膈角消失或膈肌运动受限有时胸腔下部积脓处可见弧形阴影。脓气胸病例中可见气液平面。边缘清楚的片状阴影，可能为包裹性脓胸。肺叶间积脓时侧位X线片显示叶间梭状阴影X线检查脓胸时，还应明确积脓的部位，
诊断
诊断临床上小儿脓胸有各种名称:大量渗出液体布满全胸膜腔时称为全脓胸。机化纤维组织引起粘连，使脓液局限于一定范围内，形成局限性或包裹性脓胸，常位于肺叶间、膈肌上方、胸膜腔后外侧及纵隔面等处。有时分隔成多个脓腔，成为多房性脓胸。若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。脓胸可穿破胸壁，成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。脓胸的确诊必须根据胸腔穿刺抽得脓液。一般脓液的性质与病原菌有关，从所得脓液的外观，初步可推测病原菌的类别。金黄色葡萄球菌引起者，脓液极为黏稠，呈黄色或黄绿色黄绿色脓液多为肺炎球菌；葡萄球菌引起者亦较稠厚并呈黄色；链球菌引起者脓液稀薄、淡黄，呈米汤样；绿色有臭味脓液常为厌氧菌。胸腔脓液均应作培养并作药物敏感试验为选用抗生素做依据。
治疗
治疗治疗：1.根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素;2.彻底排净脓液，使肺早日复张;3.控制原发感染，全身支持治疗，如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、矫正贫血等。脓胸感染范围广泛，需要全身使用抗生素控制。抗生素则应根据药物敏感试验选用。婴儿葡萄球菌脓胸应从静脉滴入抗青霉素酶的青霉素，如果青霉素仍属敏感也可采用。青霉素对肺炎球菌和链球菌一般均有效。革兰阴性杆菌可用氨苄西林（氨苄青霉素）。近来头孢菌素一类药物很多被采用。由于葡萄球菌的感染过程消退时间较长，系统给药应持续3～4周。为了防止脓胸复发，在体温正常后应再给药2～3周。
预后
预后小儿脓胸经过正规治疗后一般预后良好，小儿症状消失，血常规检查见白细胞及中性粒细胞均恢复正常。需要定期随诊，防止脓胸的复发。
预防
预防小儿要防止肺部炎症的发生，秋冬季节特别要注意保暖，防止上呼吸道感染的发生。如果有小儿感冒的情况需要早发现、早治疗，避免炎症的进一步扩散。由于化脓性胸膜炎绝大多数继发于细菌性肺炎之后，故应在肺炎早期合理应用抗生素治疗，即可防止并发化脓性胸膜炎。
参考资料
脓胸小儿胸外科