新生儿肺气漏

新生儿肺气漏指肺泡内空气外逸形成的症候群，包括气胸、肺间质积气、纵隔积气及心包积气等，极为少见的尚有气腹及空气栓塞。同一患儿常有一个以上气漏症，发生率占新生儿的1％~2％，但具有临床症状者仅0.05％别名：pulmonarygasleakageofnewborn英文名：Neonatallungleakage发病部位：肺就诊科室：新生儿科症状：新生儿气促烦躁不安新生儿青紫呼吸困难呻吟皮肤苍白血压下降心动过缓CO2潴留紫绀腹胀新生儿嗜睡多发人群：新生儿治疗手段：药物治疗、手术治疗并发疾病：休克NOS新生儿呼吸窘迫是否遗传：否是否传染：否

症状（1）气胸：症状轻重不一可以无症状或有轻度呼吸增快，重者有明显的呼吸困难，表现为呼吸急促、吸气性凹陷、呻吟、青紫、激惹、烦躁不安。呼吸暂停可能是早期表现，症状可以逐渐发生或突然出现。张力性气胸临床表现为在原发疾病的基础上或在机械通气治疗过程中突然发生全身情况及血气情况恶化，肤色苍白，青紫，呼吸困难，周围循环不良，血压下降心动过缓，甚至心脏停搏。体征表现为患侧胸廓隆起，呼吸运动减弱，呼吸音减低或消失，心尖搏动移位。（2）纵隔气肿：肺泡破裂漏出的气体到达纵隔形成纵隔气肿。气体量少时，症状轻微，大量纵隔积气有呼吸困难发绀心音遥远，而且往往合并气胸、皮下积气或心包积气，并出现相应的临床表现。如果纵隔气肿压力很高，可见胸有中部隆起，大静脉回流受阻，心搏量减少，血压下降。肺部X线检查，呈现典型的“帆状征”，具有诊断价值。（3）肺间质气肿：若仅发生在一叶，患儿常无症状，但当两肺均受累时发生呼吸窘迫，应用高吸气压力和高浓度氧亦不能改善氧合和二氧化碳潴留。（4）心包积气：轻者无明显临床表现，当发展至心包填塞时，静脉回流受阻，心搏量急剧下降而产生严重症状，表现为严重青紫，心音低弱或遥远，心率减慢，低血压，呈休克状。（5）皮下气肿：比较少见，往往并发于纵隔气肿，气体从纵隔沿血管周围到达锁骨下区域，散布至皮下，气量大时，可见颈部肿胀。气体往往在数天内吸收。（6）气腹：漏出的气体自纵隔穿过横膈进入腹腔，成为气腹，X线检查可以确诊。临床上需与腹腔脏器破裂引起的气腹相鉴别主要根据原发病诊断。（7）空气栓塞：空气偶可破入肺静脉和淋巴管形成全身性血管内空气栓塞，多数发生在正压通气治疗的患儿，常致死，但很少见。

病因任何原因引起肺泡过度充气肺泡腔压力增高或肺泡腔与间质间产生压力阶差从而导致肺泡壁破裂而产生气漏，常见原因见下：（1）局部梗阻：黏液、胎粪、鳞状细胞、炎性渗出物（2）邻近组织压迫：支气管囊肿等对侧膈疝（3）代偿性过度充气：肺不张、肺发育不全（4）肺源性：肺透明膜病、吸入症候群、肺部感染（5）医源性：①产伤所致的肋骨骨折②插管时气管、支气管、肺穿孔③窒息复苏过程中或机械通气时吸气压力过高④呼气末压过高或呼吸不协调或胸腔引流管抽吸过度引起的肺破裂（6）自发性

检查（1）胸部X线检查为确诊肺气漏的必要手段，可明确肺气漏的类型，又可鉴别肺大叶肺气肿或肺囊性腺瘤样畸形。（2）透照试验以高强度纤维光源两侧对比探查胸部，大量气体积聚部位透亮度高，但对于突然发生的张力性气胸行透照试验，可立即明确诊断。（3）诊断性穿刺临床突然恶化者可用蝴蝶针诊断性穿刺，既可作为诊断，亦可作为急救治疗用。（4）其他检查疑似肺发育不良者应做肺部CT及腹部B超以了解肾脏情况。

诊断（1）临床症状：肺部疾病用呼吸机支持者出现不能解释的生命体征变化及氧合改变时，血气分析示PaO2降低，PaCO2升高，或突然出现心血管症状时（血压下降、心音低钝，心率早期增快，严重者心率减慢）临床医生应提高对肺气漏的警惕性。如突然出现气促、发绀、胸廓不对称、胸廓隆起、呼吸音低、心音偏移等表现时提示已发生张力性气胸。（2）胸部X线检查：为确诊肺气漏的必要手段，可明确肺气漏的类型。（3）透照试验：可见大量气体积聚部位透亮度高，故可明确诊断。（4）诊断性穿刺：临床突然恶化者可用蝴蝶针诊断性穿刺，既可作为诊断，亦可作为急救治疗用。（5）其他检查：如肺部CT等。

治疗（一）保守支持疗法天肺部基础疾病、无呼吸困难及其他症状者、无持续性气漏者仅需密切观察，监护生命体征，肺外气体常于24~48h减轻，某些婴儿需稍增加吸入氧浓度，但极低出生体重儿高氧易致晶体后视网膜病故应慎用。应尽量避免患儿哭闹，呼吸窘迫者应予以禁食，症状好转后应少量多次喂奶以防喂养后腹胀。（二）针刺排气正压通气或气漏导致呼吸、循环迅速恶化时，直接用穿刺针连三通开关接注射器，于前胸锁骨中线第3肋上缘穿刺排气可紧急挽救生命。（三）胸腔引流管持续排气张力气胸具有肺原发病并行机械通气者需以大口径多孔导管于第34肋间腋前线置入胸腔引流管，一端连水封瓶，亦可将水封瓶，连负压吸引器，置负压于0.1kPa（10cmH2O）左右，做持续引流，引流期间应随时检查及调整管位，当胸引管中无气体逸出24~48h可停止吸引，夹管，再过12~24h无气体重新积集者，可移除胸引管。（四）气漏时常规呼吸机设置应采用同步触发通气模式，以低压力、低潮气量、较快频率进行通气，必要时加用芬太尼镇静，剂量为3~5μg/（kg•h）持续静脉泵入。（五）高频震荡通气（HFOV）的应用：广泛PIE及持续性气漏可用HFOV。HFOV时肺泡内压力较低，压力波动变化小，有利于气漏的愈合，开始频率应设至15HZ，应以尽量低的平均气道压（MAP）进行通气，初始MAP可与常规呼吸机一致。（六）手术治疗经持续引流5~7d气漏无好转、肺未能扩张者，或肺有先天畸形如大叶气肿者应外科手术治疗。（七）心包及纵隔积气处理生命体征稳定、心脏血液动力学稳定时可采用保守治疗。有心包填塞、心输出量降低时，需立即心包穿刺引流，自剑突下进针，针尖向左肩方向进入心包，一般抽取1次即可，对少数患儿抽气后复发者，必要时置导管持续引流。

预后本症的预后与患儿孕周和孕龄密切相关，极低出生体重儿严重肺气漏往往发展至支气管肺发育不良，最后死亡。肺透明膜病患儿发生致死性肺间气肿的危险因素是：①出生体重＜1500g，生后第天用氧浓度超过60％；②生后48h内发生双侧PE；③生后第天正压通气所用的压力高，26cmH2O压力是危险界线，可作为改用新的治疗方案如高频通气的指标。

预防新生儿气漏重在预防避免产时窒息及时清理气道分泌物复苏抢救时动作要轻巧，机械通气时压力不能太高，病情恢复时及时调低压力。

任何原因引起肺泡过度充气肺泡腔压力增高或肺泡腔与间质间产生压力阶差从而导致肺泡壁破裂而产生气漏，常见原因见下：