肺真菌病

肺真菌病临床少见，是最流行的一种感染。大多数病例为亚临床型，未被发现而自愈。由于肾上腺皮质激素、抗生素及细胞毒药物的广泛应用，改变了人体对感染的抵抗力，常易导致某些条件致病菌的感染，真菌感染就是一种。别名：肺霉菌病英文名：发病部位：肺就诊科室：呼吸内科胸外科症状：发热、咳嗽、胸痛多发人群：体质虚弱人群治疗手段：内科治疗手术治疗并发疾病：呼吸衰竭NOS是否遗传：否是否传染：否

症状肺真菌病在临床上可分为亚临床型、急性、亚急性和慢性四种。亚临床型常无症状而自行愈合。急性者表现为急性肺炎症状，病人有发热、寒战、盗汗、咳嗽、胸痛及全身不适感。大多数病例呈慢性表现，颇似肺结核，有低热、食欲减退、全身衰竭、体重减轻等症状。肺真菌病的X线表现无特异性，有沿支气管分布的小片状阴影，自肺门向外蔓延的网状和纤维条索状阴影，大小不一和边缘模糊的团块状阴影，空洞改变，结节状改变，节段状实变阴影，以及肺不张等各种肺部表现。有时累及肋骨、胸壁,或有少量至中等量的胸水。病变多见于肺门及中下部。急性者似化脓性支气钎炎，慢性类似肺结按.偶尔也可类似肺脓疡或肺部肿瘤。常见的肺真菌病有以下几种。(一)粗球孢子菌病系由双相型真菌粗球孢子菌所引起。临床分原发性和进行性。原发性，自限性呼吸道感染;进行性丧现为慢性，常为致死性的全身性感染。主要症状有发热、咳嗽、胸痛、全身及肌肉疼痛。X线征象常呈肺部慢性空洞表现，空洞壁薄，周围组织反应很少。也可有肺部局限性球形病灶,常表示病变形成已局限或已愈合的炎性肉芽肿，此时很难与肿瘤鉴別。60%X症状血自愈3重症、全身播散者约占常引起两肺粟粒性播散及真菌性脑脊膜炎，可在几周内致命。有症状病人中，慢性肺空洞的发生率约占10%,约50%病例有空洞而无症状，在常规胸片检查中发现。血清学试验有助诊断，皮肤实验在发病后20~45d或出现症状后2~21d内可呈阳忡；补体结合试验在活动性或进行性病变中可有阳性反应。本病的最后诊断依赖于病理标本、组织切片或痰培养中有粗球孢子菌病的证据。两性霉素B和外科手术切除是治疗本病的主要方法。(二）组织胞浆菌病系由荚膜组织胞浆菌引起的系统性真菌病在肺部的表现。首先感染于肺部，、除肺部病变外，常可累及网状内皮系统，引起肝脾肿大、发热、贫血、白细胞减少、全身淋巴结肿大等。发病后可无症状或仅轻微不适，重症和急性感染期常见的症状有咳嗽、呼吸急促、胸痛、声音嘶哑、咯血、发绀。全身症状有发热、关节痛及全身不适感。肺部X线表现主要为孤立的球形病灶，少见空洞。病变大多位于靠近胸膜下肺组织，病灶中央为干酪样，常含有钙化物质，但难与结核相鉴别。病变广泛而愈合后纤维组织形成，常并发上腔静脉压迫综合征、支气管结石，压迫食管或引起食管牵引性憩室。极少数病例可播散至身体其他器官.如真菌性心内膜炎、脑膜炎、肾上腺皮质功能不全、肝功能不全、口腔或胃肠道真菌性溃疡形成等本病补体结合试验具有诊断价值。在怀疑原发感染时，菌丝和酵母菌抗原两个或其中之一值为1:8,则可认为是活动性病变。两性霉素B是首选,待病情改善后可用酮康唑或氟康唑。对局限性肺部病变及其并发症(如中叶综合征、支气管结石症），可采取手术治疗。(三）放线菌病系由放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿病变。放线菌病是一慢性、化脓性病变，常形成肉芽肿,易向邻近组织扩散而不受解刮屏障的限制，常因脓肿溃破产生多发性窦道。分泌物含硫硝色颗粒脓液为特征。本病无传染性，血行播散罕M。口腔卫生不良常是发病的重要因素。在正常情况下,病原体常存在于龋病、牙齿表面及扁桃体隐窝内，而病原体如何进人肺部还不清楚。最初，病变常在肺门或基底部，感染进一步发展可累及胸膜、胸膜外组织和胸壁，形成多发性窦道;也可侵犯肋骨，表现为骨质变薄、波状骨膜炎以至显著破坏a症状有发热、胸痛、血痰、黏液脓痰、贫血和体重减轻等。X线胸片可显示无特异性的肺部浸润或大块实质性病变，并延伸到胸膜。当肺部病变扩散到叶裂外、胸壁、脊椎或腹部，即应考虑放线菌病的诊断。在放线菌病的治疗中，外科占心重要地位。脓肿形成或脓胸者常需外科引流和扩创术，手术切除病肺及治疗并发症。术后至少继续药物治疗1~2个月。对伊氏放线菌应选择青霉素;大多数抗菌药物对治疗本病均有效，如磺胺嘧啶和磺胺甲硝唑与青霉素联合应用。（四）曲霉菌病系由曲菌属多种曲菌引起的肺部感染性疾病。曲菌广泛寄生于腐烂的蔬菜、土壤及空气中，病人多因各种因素引起的免疫力低下而得病。临床病变分为过敏性、败血性或脓毒血症性及霉菌球性三类。1过敏性表现为感染后支气管产生大量分泌物，引起支气管阻塞和肺不张，也可有哮喘样发作。2.脓毒血症性主要由于病人自身免疫功能降低，如患粒性白细胞缺乏症、白血病，以及使用细胞毒类药物、皮质激素和抗生素，使肺部及身体其他部位感染出现多发性结节及脓肿。3.霉菌球性表现为肺部出现球形霉菌体，常并发于肺部慢性疾患如肺结核、砂肺、支气管扩张、肺囊肿等。显微镜下霉菌球由被细支气管分离的大量菌丝与改变的血液成分混合构成，内壁附有霉菌和新生血管的肉芽组织，也可以完全由支气管上皮或扁平细胞构成，在霉菌球的周围是慢性的炎症反应和纤维组织。一般无特异体征，主要症状为血痰（占50%-85%)、大咯血(约占30%),其他症状有反复咳嗽、慢性消耗及球形病灶。霉菌球可存在数年，很少在短期内自行愈合。一次痰培养霉菌阳性在临床上只能作为可疑，反复痰培养阳性并结合体征和X线表现，才对诊断有重要意义。

病因在人体支气管及肺部引起感染的真菌有五类：(1)酵母菌类;如新型隐球菌。(2)酵母样菌:如各种念珠菌^(3)相型菌类:如组织胞桨菌，孢子丝菌，球孢子菌等。(4)霉菌类:如曲菌，毛霉菌等。(5)细菌样菌类:如放线菌，奴卡菌3这种真菌大多数寄生于土壤中，人们由于吸人空气屮含有的真菌孢子而发病;少数真菌如放线菌则为内生感染。在正常情况下，放线菌可寄生于口腔如牙齿表面及扁桃体隐窝内，因口腔外伤、拔牙时真菌侵人机体而发病。粗球孢子菌病则可通过接触被菌丝污染的纱布、衣服、绷带而发病。肺部真菌病虽可由多种真菌引起，但在发病机制、病理、症状、沴断以及治疗上，均有相同之处。肺真菌病可为原发性，亦可继发于支气管及肺内原有疾病如肺结核等的基础上。自抗生素广泛应用以来，继发性真菌病主要为白念珠菌病。

检查粗球孢子菌病X线征象常呈肺部慢性空洞表现，空洞壁薄，周围组织反应很少。也吋M肺部局限性球形病灶,常表示病变形成已局限或已愈合的炎性肉芽肿，此时很难与肿瘤鉴別。60%X症状血自愈3重症、全身播散者约占常引起两肺粟粒性播散及真菌性脑脊膜炎，可在几周内致命。有症状病人中，慢性肺空洞的发生率约占10%,约50%病例有空洞而无症状，在常规胸片检查中发现。血清学试验有助诊断，皮肤武验在发病后20~45d或出现症状后2~21d内可呈阳忡；补体结合试验在活动性或进行性病变中可有阳性反应。本病的最后诊断依赖于病理标本、组织切片或痰培养中有粗球孢子菌病的证据。组织胞浆菌病肺部X线表现主要为孤立的球形病灶，少见空洞。病变大多位于靠近胸膜下肺组织，病灶中央为干酪样，常含有钙化物质，但难与结核相鉴别。曲菌病曲霉菌球在X线影像学表现为圆形或椭圆形致密阴影，其边缘光滑。团块影大小依病变发展程度和空腔大小而各有不同，直径可以为2〜3mm，大者甚至达6〜7cm,在曲霉菌球与空腔壁之间的外侧常有一向外凸的新月形空隙或透亮带（空气带）。这种透亮带有时仅在病灶的体层像上才能显示。曲霉菌球在空腔内呈游离状态，因此在各种体位摄片时，其位置可以改变。但是无论是胸部立位像或侧卧横照的胸部X线片，或者在俯卧位、仰卧位胸部CT检査，新月形空气带永远位于团块的上方，这是肺曲霉菌球影像学上的典型特征。

诊断肺真菌病的诊断应根据病史、症状、X线表现，特別在伴同皮肤、骨,脑病变时，应首先考虑本病可能性;血清学、免疫学和皮肤试验等检查，仅作参考。确诊的主要依据是组织病理切片，或痰、气管分泌物通过葡萄糖蛋白胨琼脂基中的培养，找到菌丝及芽生孢子。然而许多病人痰培养阳性，仍可能系药物治疗后的呼吸道菌群失调所致，应结合临床方能确诊„在临床上遇有以下情况，应怀疑肺真菌病：(1)肺部X线征象特殊J电门阴影异常增深J市内病变不像典型的肺炎或肺结核等肺部常见疾病者。(2)曾经长期抗生素治疗，肺门病变不见进步或皮而增多者。(3)胸壁有皮下脓肿及瘘管形成、同侧有胸膜肥厚及脓胸，以及肋骨有破坏者。(4)有与真菌接触的职业史者。在临床上对肺真菌病的确切诊断存在一定的困难，因为本病不常见而被忽视。同时因标本的来源、培养技术的限制不易培养出病原体。另外在X线表现上有时很难与支气管肺相鉴別.常误沴为肺癌作手术切除。肺真菌病还应与肺部常见病如肫部肿瘤、肺化脓疝、肺结核等作鉴别诊断。必须指出，肺真菌病与肺结核常可同时存在，尤其是肺结核者经长期的抗生素治疗常可继发肺真菌病。

治疗一.内科治疗肺真菌病的内科治疗包括:对症及全身支持洽疗，抗真菌治疗和免疫治疗。目前常用的抗真菌药物有两性霉素B、克霉唑、氟胞嘧啶和制霉菌素。抗生素和横胺类药物如青霉素、SD,SMZ对放线菌病和土壤丝菌病有良好疗效而作为首选药物„近年酮康唑，氣康唑应用于临床。其特点是疗效好，毒性小。1.两性霉素B对大多数真菌病都有效，胃肠道不吸收只能静脉给药。由于毒性大，因此只能用于已明确诊断者或估计不能自行愈合病例。用法：首次作为试验用药1mg加于5%葡萄糖250ml中20〜30min静脉内滴注完毕，以后几天快速增加剂量至每日毎千克体重0.5~0.6mg，在3~4h内滴注完。药物每天要新鲜配制。用药前查血、尿常规，肝、贤功能和血钾作为以后复查的对照指标。主要不良反应为头痛、恶心、呕吐、发热、高血压，甚至谵妄：如发生可在补液中加人氢化可的松25〜50mg缓解症状,在静脉滴注期间每半小时测量血压和心率1次,每周查肾功能1~2次，一般用药的总剂量为3g。2.氟抱嘧啶对肺真菌病的治疗范围小于两性霉素B，但与两性霉素B合用对治疗肺隐球菌病有特效，也可减少后者的使用剂量。日服剂量为每千克体重150mg,根据病情可连续使用数周至数月。除了有轻微的类似两性霉素B的不良反应外，还可有细胞减少，血小板减少和贫血，偶尔可见各类血细胞减少，但这些不电反应极少会严重到需要停药。3.酮康唑是一种有效的相对毒性较低的口服抗真菌药物。用法为毎日400~600mg，可连续应用6~12个月甚至更多时间。其他抗真菌病的药物还有，咪康唑（miconazole)和伊曲康唑(ilraoonazuleh）4.氟康唑是一种新的广谱抗真南药物，对白念珠菌，曲菌，酵母样菌及毛霉菌等均介较强的抗菌作用。其作用机制在于抑制真菌细胞麦角固醇的生物合成和真菌细胞色素P450的烃化反应化反应，从而导致破坏真菌细胞。氟康唑的药物动力学特征优良>，水溶性高，蛋内结合率低，半衰期长（25h),生物利用度高，体液分布广泛（可渗人脑脊液）。用法为首H日400mg，静脉滴注，以后每日200mg静脉滴注，疗效7d。(二）外科治疗手术切除周限性病变是治疗肺真菌病的主要方法。1.手术适应证(1)病变在抗真菌药物正规治疗3~6个月后无明显吸收好转者(2)肺部局限性、不可逆性及破坏性病变（包括慢性穿洞），且有逐渐增大趋势者，有较强的手术指征。(3)肺部局限性病变与肿瘤不能鉴别者，应积极采取手术探查和治疗。(4)经内科治疗后，因病灶愈合产生纤维化或钙化。并发上腔静脉压迫综合征，中叶综合征及支气管结石等，为改善症状宜采取手术治疔，(5)有反复呼吸道症状如血痰或咯血，经药物治疗不能控制者„(6)伴有皮肤脓肿形成、窦道和脓胸等，需外科引流和扩创术者。2.术前准备与术后处理(1)术前已确诊者，应作全身和气管内雾化吸人抗真菌药物1~2周，防止术后真菌播散。(2)—般术后继续抗真菌治疗2周，但放线菌病和土壤丝菌病，术后应用青霉素及磺胺类药物至少1~2个月，否则容易复发，影响术后疗效。3.手术治疗真正需手术切除的仍为极少数。病变局限在肺内的行肺切除术，胸膜受累者则应行引流术或并行肺切除术。4.手术时特珠情况的处现术中对胸膜广泛粘连、病灶又接近胸膜者，应仔细小心分离，防止病灶破裂，以免术后并发脓胸。一旦发生病灶溃破胸膜，则应反复以牛理盐水冲洗胸腔，术后适当延长拔除胸管时间，拔管时胸腔内注人抗真菌药物或相应的抗生素。5.术后并发症肺真菌病肺切除术后主要的并发症为脓胸、支气管胸膜瘘、术后复发、肺部感染、切口感染等。因此,术前后应用抗真菌药物及抗生素;术中严格执行无菌操作，处理好气管残端;术后保持呼吸道及胸腔引流管通畅，使余肺早日充分扩张；以及严格注意口腔卫生，对防止及减少术后并发症均起重要的作用。若已发生脓胸,则应积极引流，腔内注射抗真菌药物及抗生素控制感染，必需时作胸廓成形术消灭残腔。对支气管胸膜瘦除胸腔引流外，必要时作余肺切除及胸廓成形术。对复发性局限性病例，可以在积极的术前准备下再次做病肺切除。

预后手术结果肺真菌病的手术疗效满意，尤其对反复痰血和大咯血病例能去除病灶，控制症状，复发率很低。

预防1.积极进行体育锻炼，增加营养，增强身体抵抗力，2.养成良好的口腔卫生习惯，3.避免抗生素、肾上腺糖皮质激素的滥用，4.室内注意经常通风，保持环境的整洁，卫生。

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