放射性肺炎

放射性肺炎是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。别名：radiationpneumonia辐射性肺炎英文名：Radiationpneumonitis发病部位：肺就诊科室：呼吸内科症状：平卧呼吸困难多发人群：小儿老年人治疗手段：综合治疗并发疾病：呼吸衰竭NOS是否遗传：否是否传染：否

症状轻者无症状。可在放射治疗后立即出现刺激性咳嗽，多数在放射治疗2-3个月后出现症状，个别在停止放射治疗半年后出现刺激性干咳，活动后加剧，伴有气急，心悸和胸痛。不发热或低热，偶有高热，体温高达40℃。放射性损伤产生肋骨骨折，局部有疼痛。放射性食管炎可产生吞咽困难。随肺纤维化加剧逐渐出现呼吸困难。易发生呼吸道感染而使症状加重，出现发绀。体检可发现胸部放射局部的皮肤萎缩变硬。多数肺部无阳性体征，肺内纤维化广泛时呈端坐呼吸，呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音或爆裂音。继发细菌感染可出现干、湿啰音。偶有胸膜摩擦音。伴发肺源性心脏病则可出现颈静脉充盈、肝大及压痛，全身水肿等右心衰竭的表现。由于放射性肺炎和肺纤维化，肺顺应性下降，肺活量、肺总量、残气量、第一秒用力呼气量减少，表现为限制性通气障碍。通气/血流比例降低，气体弥散障碍，导致低氧血症。肺功能检查可早期发现本病。往往早于胸片的发现。

病因放射性肺炎的发生、严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系。有认为放射量阈在3周内为2500～3000rad。剂量在6周内小于2000rad，一般极少发生肺炎，剂量超过4000rad则肺炎明显增多，放射量超过6000rad者，必有放射性肺炎。放射野越大发生率越高；大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重，照射速度越快，越易产生肺损伤。其他影响因素如个体对放射线的耐受性差，肺部原有病变如肺炎、气管炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治疗等均易促进放射性肺炎的发生。某些化疗药物亦可能加重肺部的放射治疗反应。老年和儿童对放射治疗的耐受性差。

检查1、实验室检查：可有轻度白细胞增高。血沉加快。动脉血氧分压低于正常。2、X线检查：多数于停止放射治疗1-3个月后出现，肺部始有异常表现。急性期在照射肺野出现片状或融合成大片、致密的模糊阴影，照射范围呈毛玻璃样表现，其间隐约可见网状阴影，与支气管肺炎或肺水肿极相似。慢性期产生肺纤维化，呈网状、条索状或团块状收缩阴影，主要分布于肺门或纵隔两侧及其他放射肺野。由于肺纤维收缩，气管、心脏移向病侧，同侧膈膜抬高，正常肺组织产生代偿性肺气肿。发生肺动脉高压时，表现为右肺下动脉横径增厚，肺动脉段突出或右心肥大。常伴胸膜腔积液征，偶见自发性气胸。3、肺功能检查：肺放射性肺炎和纤维化都引起限制性通气功能障碍，肺顺应性减低，伴通气/血流比例降低和弥散功能减低，导致缺氧。有时胸片尚未发现异常，而肺功能检查已显示变化。

诊断根据放射治疗史，干性呛咳，进行性气急和胸部X线有炎症或纤维化改变可作出诊断，但应与肺部肿瘤恶化和转移性肿瘤相鉴别，以免误诊断续放射治疗；

治疗1、肾上腺皮质激素糖皮质激素是目前治疗RP常用而有效的药物,对于有症状的RP应常规使用,特别是早期使用更为有效。它能改善肺实质细胞和微血管的损害程度、减轻肺组织渗出和水肿,进而有效地缓解症状。通常使用泼尼松,开始时剂量较大(1mg·kg·d),2周后随症状好转而缓慢减量；或予以甲泼尼龙(20~40mg/d)的短程激素治疗。重症患者可予以甲泼尼龙40~160mg/d静脉滴注,症状缓解后逐渐减量改为口服。与此同时,还应积极应用抗生素以抗感染。2、自由基清除剂AMF、硫代磷酸盐、还原型谷胱甘肽、褪黑激素、SOD及其类似物等是具有自由基清除作用的主要制剂。自由基清除剂一方面能够与体内自由基结合，加速其排泄：另一方面可中和氧自由基,避免产生过氧化脂质,防止细胞的损伤。其中,AMF(200mg·m·d,3min内缓慢静注)能抑制放射产生的过氧化物,还可降低与纤维化相关的羟脯氨酸含量,是目前最有前途的放射性肺损伤保护剂。小相对分子质量金属卟啉抗氧化剂AEOL10150具有类似SOD的性质与作用,近年来已引起众多学者注意。3、细胞因子抑制剂细胞因子在RP形成、发展过程中发挥着重要作用,TNF‐α、TGF‐β及白介素是其中的典型代表。因此,以细胞因子为靶点的药物在RP临床治疗上颇有成效。己酮可可碱是一种磷酸二酯酶抑制剂,可通过提高细胞内cAMP水平而发挥对TNF‐α、IL‐1等细胞因子的抑制作用,常用剂量为200~400mg(2~3次/d)口服,与维生素E联合应用效果更佳。他汀类药物、核因子κB(NF‐κB)抑制剂CAPE也可抑制TNF‐α、TGF‐β、IL‐6等细胞因子的表达。英夫利昔单抗可选择性地拮抗TNF‐α,TGF‐β受体I激酶抑制剂LY2109761、Smad抑制剂柚皮素、松弛素也被证实可以阻碍TGF‐β及其下游通路,减少炎症因子的产生。IL‐1β、IL‐6、IL‐17A等多种白介素的抑制剂或抗体也有抑制炎性细胞因子的作用,并能缓解RP相关症状。4、肾素‐血管紧张素系统(renin‐angiotensinsystem,RAS)抑制剂RAS是人体内重要的体液调节系统,主要在调节血压方面发挥作用。然而,RAS还具有刺激血管平滑肌细胞与炎症细胞迁移、增生的作用,并能上调多种促炎因子、单核细胞趋化蛋白1、细胞间黏附分子1、整合素及骨调素的表达。因此,RAS抑制剂对RP也有一定疗效。ACEI能减缓RP发展并缓解临床症状,其中的具体机制可能与抑制炎性细胞因子有关。受照射大鼠分别口服血管紧张素受体II拮抗剂氯沙坦与L－158，809后，肺组织内的TXA2、PGI2(肺血管内皮损伤标志物)水平均有显著降低，临床表现较空白对照组减轻，且肺部影像学也有所改善。4、其他新型药物大豆异黄酮可抑制蛋白激酶与NF－κB活性,并具有清除活性氧自由基的作用,已在动物模型中证明能够缓解RP临床症状并降低病死率；角化细胞生长因子、前列腺素及硒制剂等对RP也有一定程度的缓解作用。同时,基因治疗相关研究也取得了一些成果。Przybyszewska等将TNF‐α受体I基因通过质粒运载体导入受照射小鼠体内后,可明显改善肺部症状,并延长小鼠的生存期。以重组人腺病毒为载体携带的TGF‐β1受体II基因注入小鼠体内后,也可以显著减少RP的发病率。此外,越来越多的研究表明骨髓间充质干细胞(MSCs)对放射性肺损伤有保护作用,可能与其多向分化能力有关。目前,上述研究均仅限于动物实验。6、对症治疗：抗凝疗法对防止小血管栓塞有效。氧气吸入以改善低氧血症。伴细菌感染，选用有效抗生素，控制感染。支持疗法以及止咳，解热药的辅助治疗十分重要。

预后轻度急性放射性肺炎给予肾上腺皮质激素和支持疗法，肺内炎症可自行吸收消散。严重广泛纤维化和治疗反应不佳者，可发生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡

预防严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治疗，最好作切线投射，尽量避免肺部的损伤。在放射治疗过程中，应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。X线检查发现肺炎，应立即停止放射治疗。

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