肠杆菌肺炎

肠杆菌肺炎(enterobacterpneumonia)过去极为罕见。临床上，肠杆菌肺炎多发生于衰弱或免疫抑制者，易由污染的医疗器械引起暴发流行，常伴菌血症和对多种抗生素治疗反应差等特征。英文名：Enterobacterpneumonia发病部位：大肠肺部就诊科室：呼吸内科症状：起病急骤，突起畏寒发热体温常于37.7～38.8℃之间咳嗽明显，咳痰量较多，呈黏液脓性多发人群：新近进行过外科手术的患者、患有易发生误吸的原发病患者、大量使用抗生素或中和胃酸患者治疗手段：药物治疗支持性治疗并发疾病：菌血症NOS大肠杆菌肺炎是否遗传：否是否传染：否

症状肠杆菌肺炎与其他革兰阴性杆菌肺炎相似。起病急骤，突起畏寒发热。体温常于37.7～38.8℃之间。咳嗽明显，咳痰量较多，呈黏液脓性，但与克雷白杆菌肺炎不同，咯血和血性痰少见。如病变广泛，可有呼吸困难。

病因肠杆菌属分阴沟肠杆菌(E.cloacae)、产气肠杆菌(E.aerogenes)、聚团肠杆菌(E.agglomerans)、杰高菲肠杆菌(E.gergoviae)、坂琦肠杆菌(E.sakazakii)和泰勒肠杆菌(E.taylorae)。其中阴沟肠杆菌和产气肠杆菌是临床上较重要的条件致病菌，可引起肺炎、败血症、尿路感染和脑膜炎等；聚团肠杆菌是重要的医院内感染病原菌，可污染输液引起败血症和其他感染。

检查实验室检查：1.血象白细胞总数可增高或正常，但中性粒细胞常明显增加，贫血较常见。2.尿常规、肾功能和肝功能肠杆菌败血症合并肺炎者，尿常规、肾功能和肝功能可能异常。3.痰液细菌培养为确诊肠杆菌肺炎的唯一手段。临床咳出的痰受口咽部其他细菌的污染，可采用经环甲膜穿刺、经皮肺穿刺和经纤支镜获得标本。若采用咳痰培养，标本需先进行培养前处理和应用合适的选择培养基，以提高结果的可靠性。(1)咳痰的处理：咳出的痰液先用生理盐水清洗5～9次后(可平均减少污染菌达100倍)，直接涂片检查。若低倍视野下，白细胞＞25、鳞状上皮细胞＜10，再取这样的痰液加1%～2%蛋白酶或乙酰半胱氨酸于37℃下孵化。当细菌浓度＞106/ml，则认为培养有诊断意义，进一步进行一系列生化反应和分型以确定菌种、株和型。(2)选择培养基：因痰标本中有时肠杆菌属浓度较低，需用选择培养基提高培养阳性率。选择培养基的成分：2%纤维素二糖、0.1%酵母浸膏、0.03%去氧胆酸钠、10μg/ml头孢菌素、1%琼脂和Andrade＇s指示剂。多数阴沟肠杆菌经37℃24h培养后，由于pH变化而产生色素，多数粪大肠菌群生长缓慢或根本不生长。产气肠杆菌在此培养基上也能生长。其他辅助检查：X线检查胸片常显示双下肺支气管肺炎，但有少数仅见肺纹理增多而无明显的肺实质浸润。少数吸入感染患者，右肺上叶后段及下叶背段可见较大范围的实变影，其间可见空洞，但远较克雷白杆菌肺炎少见。血源感染的病例，胸片见为不规则结节状密度增高，直径4～10mm，遍布全肺。如病情发展，则结节增大融合。

诊断肠杆菌肺炎的临床表现不具特征性，与其他革兰阴性杆菌肺炎相似，仅凭临床表现难以确诊。痰液细菌培养为确诊肠杆菌肺炎的唯一手段。临床咳出的痰受口咽部其他细菌的污染，可采用经环甲膜穿刺、经皮肺穿刺和经纤支镜获得标本。高危人群在住院期间出现发热、支气管脓性分泌物增多、白细胞增多、肺部出现病灶或在原肺部病变的基础上出现新的浸润，均为诊断的依据。确诊和鉴别诊断有赖于细菌学检查。应与革兰阴性杆菌肺炎如铜绿假单胞菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、变形杆菌肺炎相鉴别。

治疗1.治疗原则(1)一般治疗：包括休息、护理、饮食、吸氧、镇咳祛痰等一般治疗。(2)抗菌治疗：选用针对致病菌并结合药敏试验选用抗生素。(3)并发症治疗：对并发脓胸等及时穿刺或引流，若影响到其他脏器的功能，应作相应的处理。(4)原发病的治疗：原发病性质往往是决定肠杆菌属细菌感染预后的重要因素。因此，在抗菌治疗的同时，积极治疗原发病。2.抗菌治疗肠杆菌属细菌的耐药性：近几年，肠杆菌属细菌对抗生素的耐药逐渐增多。对第一代头孢菌素，阴沟杆菌和产气肠杆菌有很强的耐药性，但某些聚团肠杆菌和坂琦肠杆菌仍较敏感。1970年，Oale等比较了阴沟肠杆菌和产气肠杆菌对11种抗生素的耐药性，发现试验菌株均对庆大霉素敏感。70年代中期，Moellering等对分离到的3000多株肠杆菌进行研究，发现耐庆大霉素已达10%，耐阿米卡星为2%。1994年国内一组报道肠杆菌对临床常用10种抗生素的耐药率，除阿米卡星外，其余均达40%以上。因此，有人主张治疗肠杆菌肺炎，总要根据药敏结果选择两种抗生素联合，最好为抗假单孢青霉素和氨基甙类抗生素。但近年应用的新一代头孢类和喹诺酮类对肠杆菌亦有良好的作用，可酌情选用。

预后年老体弱伴有严重基础疾病，免疫功能低下者预后较差。

预防1.减少预防性应用抗生素据研究，抗生素，特别是头孢类抗生素的预防应用，可增加住院患者肠杆菌属的携带率。因此，减少抗生素预防应用，可预防肠杆菌肺炎的发生。2.局部应用不吸收的口服抗生素减少口咽和胃肠道肠杆菌属细菌的寄殖，可以减少ICU中患者肠杆菌属感染的发生。3.阻止局部肠杆菌属寄殖发展为感染有研究表明，应用主动的或被动免疫制药，可阻止寄殖的肠杆菌属发展为感染，但目前大多处于实验阶段。4.防止患者之间的感染传播医务人员在进行呼吸道护理和治疗时，注意洗手，严格无菌操作。5.疑及发生暴发感染立即进行分型以确定相应的控制措施。

1、作者：李耘;李家泰日期：2005-03-30来源：中国抗生素杂志.