食管狭窄

—般是指食管良性疾病（不含肿瘤）或并发症引起食管腔狭窄。食管良性狭窄有先天性和后天性原因。先天性食管狭窄极为罕见，后天性食管狭窄以瘢痕性狭窄最为多见。英文名：esophagealstenosis发病部位：食道就诊科室：胸外科症状：吞咽困难治疗手段：保守治疗手术治疗并发疾病：食管恶性肿瘤是否遗传：否是否传染：否

症状食管化学性灼伤后，立即在口、咽、胸骨后，有时在上腹部呈现烧灼痛，并有流涎、恶心、呕吐、低热、烦躁不安、拒绝进食。灼伤程度轻者，数日后粘膜水肿逐渐消退，开始能进流质食物。灼伤程度较重并在愈合过程中形成瘢痕组织者，灼伤约1周后水肿、痉挛消退，吞咽功能暂时改善，2〜3周后瘢痕组织收缩，食管腔狭窄，吞咽困难症状重新出现，逐渐加重，并因此而出现消痩、脱水等征象。严重灼伤引起食管穿孔或胃穿孔的病例，则在灼伤后早期即呈现高热、休克等急性纵隔炎或腹腔感染的症状和体征，尚可并发食管气管瘘和导致呼吸道狭窄。如同时有化学品吸人喉部，则可导致喉水肿，出现呼吸困难。胃食管反流引致的食管瘢痕狭窄，伴有长期食管炎病史，食管粘膜形成溃疡后，可能有少量呕血，狭窄部位往往局限在食管下段。手术后食管狭窄则常表现为食管与胃或肠施行吻合术后2〜3周又开始出现吞咽困难症状，并逐渐加重。

病因1.最常见的原因是吞咽腐蚀剂（强碱或强酸）引起化学性腐蚀伤，愈后形成瘢痕性狭窄。此外，食管异物（假牙、锐骨）或医源性（器械检査或治疗、放射线照射治疗）损伤虽较前者少见，但也时有发生。2.食管黏膜经常受酸和胆汁反流的刺激，可发生黏膜溃疡、炎症，甚至形成肉芽、瘢痕，收缩引起狭窄。反流性食管炎的形成决定于两个因素：①胃液和胰胆液反流人食管的次数和量较多；②食管运动活力降低，迅速将反流物排空、防止其与黏膜长时间接触的功能低下。本症常与食管裂孔疝并存，或发生于贲门手术后其括约肌生理功能遭到破坏（如贲门成形术或食管胃吻合术后）。狭窄多发生于食管下段，但可向上延伸。3.食管手术部位可发生不同类型的狭窄。有的是因缝线反应或吻合技术有缺点，造成吻合口局部大量肉芽组织，纤维化后挛缩形成狭窄；有的是在食管手术时已有慢性炎症或术后并发反流性食管炎所引起。

检查1.食管钡餐造影X线检查可显示狭窄部位、程度和范围。一般主张在急性期过后，约灼伤后1周左右进行。以后定期随访检査。疑有穿孔时，最好用碘油，以免钡剂流入纵隔。食管化学性灼伤造成的狭窄常表现为食管腔狭小，狭窄段长，边缘不规则，粗细不均匀，食管壁僵硬，钡剂呈粗细不等的影像进入胃部，或食管腔高度梗阻，钡剂不能通过食管炎引致的狭窄常位于食管下段，病变范围比较局限，病程长、狭窄程度重的病例，上段食管可能扩大。手术后食管瘢痕狭窄，常表现为食管腔局限的环状狭窄，即食管与胃或肠的吻合口狭窄。2.食管镜检查可窥见食管腔狭小，食管壁为瘢痕组织所替代。食管化学性灼伤后12〜48小时内早期作食管镜检查，虽可明确诊断和了解病变范围，但此时食管壁因急性炎症和水肿而组织脆弱，有穿破食管的危险。灼伤后2〜3周施行食管镜检查有助于了解食管腔是否狭窄、狭窄的部位和程度以及狭窄上方食管的情况。3.食管癌手术后病人行食管镜和活组织检查，有助于鉴别食管瘢痕狭窄和因癌肿复发引起的狭窄。

诊断1.食管瘢痕狭窄病例均有吞服酸性或碱性化学品、食管炎或食管手术病史，然后出现吞咽困难症状。2.紧食道钡餐X线检查或者食管镜检查可明确狭窄程度及位置，为治疗及诊断提供依据。

治疗1.一般处理吞服碱性或酸性化学品后立即对食管造成损害，服用食醋或苏打水等已不能起中和作用，且中和反应可产生气体和热能，加重食管损伤。洗胃或催吐可加重食管损伤，也不宜采用。早期应建立静脉通路，应用镇痛和镇静药物，保持呼吸道通畅，如咽喉及会厌灼伤导致呼吸困难者，应作气管切开。食管灼伤后早期（伤后48小时以内）应用肾上腺皮质激素治疗可能减轻水肿和炎症反应，减少日后瘢痕形成。早期应用抗生素可能预防或减轻感染。早期经鼻腔放置胃管可吸除胃内容物，并支撑食管腔，但置放胃管要小心，以免加重食管损伤。已放置胃管者可通过胃管喂伺食物。食管灼伤严重，胃管难以放置者可行胃造瘘术。胃同时有严重灼伤者可行空肠造瘘术。必要时可给予静脉营养。胃食管反流引起的食管瘢痕狭窄和手术后食管吻合口狭窄可应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂、胃动力药等治疗，部分病人食管狭窄的进程可延缓或停止。2.内镜治疗近年来经内镜治疗食管瘢痕狭窄获得了很大进展，部分病人因此可免于手术治疗。包括食管扩张术、食管内支架置放术、食管镜下对狭窄部位行微波切开或激光放射切开术等。其中经食管镜行食管扩张术和食管内支架置放术的疗效已得到公认，微波或激光放射切开术的远期疗效和并发症等尚待进一步评价。内镜治疗的主要并发症是穿孔和出血，如果操作得当，发生并不高。3.食管扩张术灼伤后2周左右，经食管镜及食管钡餐X线检查显示食管腔形成瘢痕狭窄者，可经食管镜试行食管扩张术。使用的扩张器有探条和球囊（水囊或气囊）两种。适宜作食管扩张术的病例需定期多次扩张。食管化学损伤形成的瘢痕狭窄往往散在而广泛，分布不整齐，导致管腔不在同一轴线上，施行食管扩张术时需小心避免穿孔。狭窄程度重、狭窄段范围长的病例经食管镜行扩张术难于获得成功，可在胃造瘘术后吞咽一根粗线，如能经胃造瘘口将粗线引出，则可在粗线导引下试行逆向食管扩张术。多次扩张效果不佳的病例，如狭窄段远离食管人口部，范围较局限，可试行内支架置放术。目前应用的自扩性金属支架尤其是镍钛记忆合金支架操作简单，并发症少，已取代了传统的塑料支架。4.手术治疗不能行扩张术或不能置放内支架而又反复扩张效果不佳的病例，应施行手术治疗。手术方式根据病变范围和程度决定。食管化学性灼伤往往造成食管长段狭窄，且胃也大多同时受累，甚至造成瘢痕挛缩，难于施行高位食管胃吻合术，故通常采用结肠替代食管。至于受损害的食管，多数作者认为癌肿或其它病变的发生率很低，为减小手术创伤应予旷置，也有报道认为旷置的食管日后癌变机会增大，故主张同时切除。5.胃幽门部如有瘢痕病变，则需作幽门成形术。未做过胃造瘘术的病人宜附加胃造瘘术，经胃造瘘口分别于移植的肠段内和胃内置放减压管，结肠段减压有助于提高游离段的存活率，胃内导管术后数日可用于喂饲。颈部需放置引流，术后数日拔除。

预后该病经过积极的治疗后，食物吞咽困难可以有明显缓解。胃食管反流引起的食管瘢痕狭窄和手术后食管吻合口狭窄可应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂、胃动力药等治疗，部分病人食管狭窄的进程可延缓或停止。

预防加强对小儿的看护，避免发生误服强酸强碱，积极地治疗胃食管反流性疾病，避免病程的进展，对于食道肿瘤进行早期诊断，积极地治疗。

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