成人型慢性粒细胞白血病

成人型慢性粒细胞白血病（CML）是由于造血干细胞的恶性转变而引起的，以粒系细胞慢性增殖为主要特征的恶性克隆性疾病。英文名：发病部位：骨髓血液血管就诊科室：血液科症状：周身不适乏力体重减轻发热骨关节疼痛多发人群：所有人群治疗手段：药物治疗并发疾病：脾梗死淋巴结肿大是否遗传：否是否传染：否

症状1.慢性期：大多数患者在诊断时处于慢性期，主要由造血细胞池扩张造成的一系列变化，此期粒细胞数明显增高，主要浸润于骨髓、外周血、脾脏和肝脏，血黏稠度增高。起病缓慢，早期无症状或是症状较轻，病人有非特异性症状如低热、多汗或盗汗，体重减轻、乏力、左上腹饱满或疼痛、胸骨中下段压痛阳性。这些临床情况相对容易控制，很少有出血症状。这一期平均可持续3年。此期可有很高的白细胞数，称为白血病危象，造成血管阻塞并出现相应的临床情况。表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血等表现，慢性期一般约1——4年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。2.加速期：出现进展性加重的全身症状，如发热、盗汗、乏力、消瘦和出血倾向，脾肿大，往往为巨脾，肝脏常有轻度到中度肿大，化疗难于控制。3.急变期：可缓、可快，约5%病人急剧进入急变期。剧烈骨及关节疼痛、出血、不明原因的高热或髓外浸润。急变期临床表现与急性白血病相似，贫血、出血、发热，肝、脾肿大，并可伴有其他髓外浸润灶。

病因1、Ph1异常：Ph1是CML的标志性染色体变化，由非随机t(9;22)(q34;q11)形成。在9号染色体断裂点上有c-abl基因，它的变异性可大于100kb。bcr基因位于22号染色体，是一个变异性很小的5.8kbDNA小片段，易位后22q-和9q结合部形成bcr/abl融合基因，编码一个特异的210kb蛋白质(P210)，它是一种酪氨酸激酶，在肿瘤的发病中起作用。Ph1染色体在儿童CML中尚有它的特殊情况。2.细胞动力学因素：慢粒时全身粒细胞总量有明显增加，而这种数量的增加并非由于白血病细胞的迅速分裂和增殖，亦不是因成熟障碍所致，是白血病细胞通过增殖池以及血中的时间延长，以白血病化的干细胞池扩大，正常造血干细胞池缩小导致大量细胞的积聚。3.脾脏：脾脏在慢粒发病机理中所起的作用，虽尚未阐明，但许多实验和临床观察表明脾脏有利于白血病细胞移居，增殖和急变。

检查1.外周血象1)慢性期：轻度贫血，粒细胞数明显增高伴左移，计数在(8.0——80)×109/L，平均为25×109/L，大于50×109/L的病例较成人多见，涂片分类各期细胞均可见，但未完全成熟粒细胞小于15%，嗜酸及嗜碱粒细胞绝对值增高，并可见嗜酸嗜碱双染细胞。血小板数常增高，接近500×109/L。2)加速期：粒细胞数下降，但原始及幼稚细胞比例明显增高。血小板数下降。此期病人50%发展为急性白血病，另约45%逐渐发展为骨髓增生异常综合征样状态。3)急变期：血小板、血色素进一步下降，原始加幼稚细胞比例进一步增高与急性白血病相似。2.血液检查：白细胞碱性磷酸酶减低。HbF不增高。血清免疫球蛋白鶒不增高。血清和尿溶菌酶不增高，但维生素B12和维生素B12运载蛋白增高。3.骨髓检查：增生活跃，以粒系增生为主，原始粒细胞<10%，多为中，晚幼粒细胞及杆状核细胞，粒∶红为10——50∶1，部分患者可见骨髓纤维化，骨髓巨核细胞明显增多，以成熟巨核细胞为主，骨髓培养集落与丛落皆增多。4.X线片检查：胸部X线平片可发现是否同时伴有纵隔增宽和肺门淋巴结增大；骨X线平片可有虫蚀样病变或骨骺部白血病线。5.腹部B型超声或CT：可发现部分病例有不同程度的肾脏、肝脏的浸润性病变及腹腔淋巴结肿大。有骨浸润时骨扫描有异常浓集灶。

诊断1.Ph1染色体阳性和（或）bcr-abl融合基因阳性：并有以下任何一项者可诊断。1）外周血：白细胞升高，以中性粒细胞为主，不成熟粒细胞>10%，原始粒细胞<10%。2）髓：粒系高度增生，以中性中幼、晚幼粒细胞、杆状粒细胞增多为主，原始细胞（ⅠⅡ型）<10%。2.Ph1染色体阳性和（或）bcr-abl融合基因阴性：须有以下1）～4）中的3项加第5）项可诊断。1）脾大。2）外周血：白细胞计数持续升高>30×109/L，以中性粒细胞为主，不成熟粒细胞>10%，嗜碱性粒细胞增多，原始细胞（ⅠⅡ型）<10%。3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以中性中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状粒细胞增多为主，原始细胞（ⅠⅡ型）<10%。4）中性粒细胞磷酸酶（NAP）：积分降低。5）能排除类白血病反应、JMML或其他：类型的骨髓增生异常综合征（MDS）、其他类型的骨髓增殖性疾病。

治疗1.传统姑息性治疗：马利兰(BUS)及羟基脲(HU)作为CML的基础治疗药物,可诱导维持血液学缓解,但控制细胞遗传学异常的作用极其有限,且不影响病程进展。2.化疗1）干扰素：α2干扰素通过直接抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子(IRF)的表达,从而影响自杀因子(FAS)介导的凋亡,还可增加Ph阳性细胞HLA分子的表达量,有利于抗原呈递细胞和T细胞更有效的识别。2）阿糖胞苷(Ara2C)：Ara2C是一种抗嘧啶类代谢药,抑制DNA的合成。3）高三尖杉酯碱(HHT)：HHT具有抗急性粒细胞白血病和早幼粒细胞白血病活性,美国M1D1Anderson癌肿中心将小剂量HHT用于CML病例,能下调Ph+CML克隆细胞的bcr/abl转录,诱导CML细胞凋亡。3.分子靶向治疗：随着肿瘤分子生物学的发展,肿瘤药物治疗逐渐转向开发新的、特定的针对肿瘤细胞分子的方面。TKI治疗CML慢性期效果非常理想。多数患者(约80%)在慢性期可达到完全细胞遗传学缓解。常用药物有伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼等4.造血干细胞移植1）自体干细胞移植：自体造血干细胞移植治疗慢性期患者的3——5年生存率接近异基因造血干细胞移植的效果,但如更长期的随访将显示自体造血干细胞移植的生存曲线显著降低,其主要原因是自体造血干细胞移植者细胞遗传学反应率低,不能消除恶性克隆。2）异基因造血干细胞移植(Allo2HSCT)：Allo2HSCT是目前已被公认的唯一根治CML的方法。:异基因造血干细胞移植能够根除Ph染色体克隆细胞而治愈CML[28],但因合格供者来源困难,能够接受移植治疗者甚少。

预后本病的预后较差，如不治疗，大多数患者将在3～8年内病情进展。进入加速期后，通常在3个月内进展到急变期。75%～80%的患者如不治疗将会发展到急变期，急变期是CML的终末期，很难通过化疗控制，短期会导致死亡。随着靶向药物的问世，其预后已有显著提高，规范使用靶向药物10年存活率可接近90%。

预防1.避免接触有害因素避免接触有害化学物质、电离辐射等引起白血病的因素，从事放射线工作的人员，以苯为化工原料生产的工人要做好个人的防护，加强预防措施。避免环境污染，尤其是室内环境污染;婴幼儿及孕妇对放射线较敏感，易受伤害，妇女在怀孕期间要避免接触过多的放射线，否则胎儿的白血病发病率较高。2.不要滥用药物。使用氯霉素、细胞毒类抗癌药、免疫抑制剂等药物时要小心谨慎，必须有医生指导，切勿长期使用或滥用。3.大力开展防治各种感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好预防接种。4.做好优生工作，防止某些先天性疾病，如21-三体、范可尼贫血等。5.预防白血病的相关并发症。一旦确诊患有白血病，则应积极预防其并发症，白血病并发症治疗起来难度很大，耗费也较高，但是如果从预防上下手则相对容易得多，不仅能够减轻患者身体上的痛苦，还能减轻患者的经济负担。6.加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力。

张淑君,关芷,李晶,等.成人慢性粒细胞白血病骨髓纤维化的病理与预后关系的探讨[J].白血病·淋巴瘤,1992(2):83-85..维普