膈上食管憩室

膈上食管憩室此类憩室多为膨出型。形圆，常见于膈上5-10cm范围之内。约有50%伴有食管运动功能失调，男与女之比约为2:1。别名：食管膨出型憩室英文名：发病部位：食管就诊科室：胸外科症状：吞咽困难胸骨后疼痛烧心与反酸多发人群：男性治疗手段：手术治疗并发疾病：食管穿孔是否遗传：否是否传染：否

症状膈上憩室，特别是膨出性憩室，因排空不像外牵性憩室那样容易，多有临床症状。症状包括有吞咽困难、剑突下疼痛不适、恶心、呕吐或反食、胸骨后憋闷感、嗳气、体重减轻、咳嗽、烧心、呕血和呃逆。有的症状系膈上憩室合并疾病产生的症状，如食管痉挛、贲门失弛缓症、反流性食管炎或食管裂孔疝引起的症状。上述这些症状多为偶尔发生，持续的症状主要是吞咽不畅和胸骨后疼痛，可放射到背部两肩胛骨之间。有些初期症状是病人感到食物卡在喉咙处和骨后痉挛性疼痛。较大的憩室可产生吞咽困难和反食,反出为隔夜食物。更大的憩室潴留更多的食物，可能压迫下端食管造成梗阻。合并有贲门失弛缓症者最常见反流。患者因吞咽困难及消化不良造成严重营养缺乏和体重减轻。

病因膈上憩室确切发生原因尚不完全清楚，文献上提出此处食管壁先天性薄弱是其可能的发病原因。也有人提出食管下段憩室含有呼吸道残余，憩室壁上含有异位组织，像胰腺上皮等。但膈上憩室患者的食管腔内压力多不正常，往往合并食管运动功能障碍性疾病，如贲门失弛缓症、食管裂孔疝或反流性食管炎。临床研究发现胃食管反流可导致食管肌肉痉挛和食管腔内压力升高，造成功能性食管憩室。尤其是长期贲门失弛缓可能使食管产生膨出型憩室。此外，有报告食管裂孔疝合并膈上憩室，罕见的家族性膈上憩室的报告也见于文献。因而，普遍认为膈上食管憩室是一种后天性疾病，多数为中老年人，男性略多于女性。病理上膈上憩室与咽下憩室相似，憩室壁仅含有黏膜和黏膜下层，只有散在的肌纤维或根本没有肌纤维组织。

检查1、胸部平片有时可看到含液平面的憩室腔，服钡造影在膈上几厘米处见到憩室，常突向右侧，亦可突向左侧或前方。膈下腹段食管出现憩室的情况极为罕见。憩室可以同时合并裂孔疝，造影时需多方位观察，以免漏诊或误诊。2、放射学食管造影显示憩室存在，但应除外贲门失弛缓症和食管裂孔疝。3、CT能够清楚地显示心脏后方巨大食管憩室。罕见的是憩室发生在贲门部或腹段食管。CT片显示心脏后方巨大食管憩室检査的目的是除外合并其他食管病变。4、内窥镜检查有一定危险，只在怀疑恶变和有合并畸形时进行。应注意防止食管穿孔，检査前应作食管冲洗以免囊袋内的食物残渣影响观察效果。5、食管测压合并有运动功能障碍时，可见食管压力增高。

诊断1.根据病史，出现吞咽困难、剑突下疼痛不适、恶心、呕吐或反食、胸骨后憋闷感、嗳气、体重减轻、咳嗽、烧心、呕血和呃逆等症状，2.进行食管造影检查可以明确诊断，3.需要排除食管运动障碍及裂孔疝，需进行食管侧压等检查。4.当怀疑恶变和畸形时，可以进行内窥镜检查。

治疗有症状的大憩室或在随访中逐渐增大的憩室，以及有滞留征象t或合并其他崎形如食管裂孔疝、贲门失弛缓症等的憩室均应手术治疗。手术应特别注意同时纠正合并畸形，否则易出现并发症或复发。1.术前准备：术前应行胃肠道准备：口服甲硝唑0.4g,每日3次，连服3日。术前晚洗胃后口服链霉索1g并灌肠，这些措施均有利于预防食管瘘的发生。2.麻醉采用气管内插管全身麻醉。3.手术方法膈上憩室多采用左侧第7肋床进胸，尽管有时憩室位于右侧，也是左胸入路便于手术操作。开胸后将肺牵向前方，剪开纵隔胸膜显露食管，注意保留迷走神经丛。触摸憩室内胃管或请麻醉师经胃管注气，有助于辨认憩室,如憩室位于食管右侧，可游离并旋转食管便于显露憩室。憩室常是从食管肌层的一个缝暸中疝出。辨认出食管环行肌与食管粘膜的界面后，将肌层向食管远端切开约3cm,向近端切开约2cm,即可充分显露憩室颈。若憩室巨大可将憩室切除，分粘膜层和肌层两层缝合，注意防止食管狭窄。同应将贲门肌层切开，近端达下肺静脉水平，远端达胃壁1cm处贲门肌层切开的部位应在憩室颈缝合修补处的侧方，以减少瘘的发生。常规行胸腔闭式引流。4.术后处理术后常规禁食，胃肠减压静脉补液,肠鸣音恢复后停止胃肠减压，次日经口进食。肺膨胀良好无胸腔引流后，拔除胸腔引流管。

预后膈上憩室多有症状，常需要手术治疗。手术并不困难，憩室很容易找寻，切除也较顺利。手术时应注意的问题，一是切除憩室应辨清是真性憩室还是假性憩室，最好将黏膜层解剖清楚，将黏膜和肌层分别缝合，再用纵隔胸膜缝合加固。用切割闭合器将憩室一次闭合切除，容易闭合不严，产生食管瘘合并症。二是切除憩室时，将合并的食管疾病也一期处理，否则效果不佳，甚至切除后憩室复发，或术后出现并发症。如贲门失弛缓症的Heller手术，或裂孔疝修补术，应同期处理。

预防1.平时采取少食多餐的进食规律。2.避免温度过高，避免烟酒刺激，避免油腻肥厚食物。3.平时保持充足睡眠，注意休息，保持平和的情绪。4.症状重时，及时就医，寻找发病原因，及时治疗。

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