食管烧伤

食管烧伤亦称为食管腐蚀伤，是由于吞服腐蚀剂如强碱或强酸等引起的食管损伤和炎症„这类损伤在临床中并不少见，儿童及成人均可发生别名：食管腐蚀伤英文名：发病部位：食管就诊科室：胸外科症状：出血食管穿孔胃烧灼伤呼吸道梗阻食管瘢痕形成多发人群：所有人群治疗手段：急诊初步处理急诊手术并发疾病：食管狭窄是否遗传：否是否传染：否

症状吞服腐蚀剂后立即有口腔、咽部及胸骨后疼痛，吞咽时尤为明显，可有吞咽困难，亦可发生呕吐，呕吐物常混有血性液体，吞服量多而浓度高的病例，尚可出现中毒现象,如乔迷、虚脱、发热等,大量强酸吞服，尚可引起代谢性酸中毒、个别病人因声门受累可出现呼吸困难，甚至引起室息，胃烧伤后可有腹痛。严重病例尚因合并症而使病情更为复杂、严重，主要表现在以下几方面。(一)出血呕血多说明食管或胃的烧伤严重，少量呕血多由创面渗血或坏死组织脱落出血,大量呕血除大片坏死组织脱落外，常由溃疡穿透至临近大血管所致。大出血常发生在伤后l〇d左右，严重者多因无法控制而死亡。(二）食管穿孔强碱较强酸更容易引起食管穿孔，穿孔以下段食管多见，穿透纵隔可引起纵隔炎，穿入胸腔可引起一侧或两侧脓胸，病人迅速出现败血症、休克、呼吸困难等症状，亦有穿人气管，发生食管气管瘘。(三）胃烧灼伤胃灼伤多见于吞服强酸，吞服强碱量多亦可引起，累及胃的灼伤甚为严重。病人有腹痛及腹部压痛，如发生穿孔，腹部压痛更为明显，并旮肌紧张及反跳痛、弥漫性腹膜炎表现。(四）呼吸道梗阻早期由于腐蚀剂反流，可累及声门，引起声门水肿，病入有呼吸困难表现,亦可因反流误吸而发生肺部并发症，后期因瘢痕形成引起狭窄而发生呼吸道梗阻。(五）食管瘢痕形成食管严重烧灼后瘢痕愈合，可引起食管狭窄，病人出现不同程度的吞咽困难，严重病例甚至流质饮食亦难咽下，这一阶段为急性期，1周左右，以后由于炎症、水肿逐渐消退，吞咽好转。若食管损伤不严重，可不形成瘢痕狭窄，恢复正常饮食而治愈;如食管灼伤严重，3~4周后因纤维结缔组织增生，瘢痕挛缩，而致狭窄，再度出现吞咽凼难，导致病人消瘦，营养不良。狭窄可为局限性、多发性，甚至全食管狭窄。

病因1.欧美国家市售的清洗剂、漂白粉等呈碱性，足以造成食管损伤，一般家庭常放置在桌上，这是儿童误服的常见原因，但这种类型所致食管损伤多不甚严重。2.由于小巧高能电池的普遍应用，儿童误吞亦可引起食管烧伤。3.在成人常因企图自杀而吞服腐蚀剂，因而吞服量较多，治疗也很困难，严重病例可引起食管、胃，甚至十二指肠坏死、穿孔、大出血、休克及败血症死亡。4.城市以吞服碱性腐蚀剂居多，而农村常因吞服酸性农药所致。四川省，特别是重庆市以碱性食管烧伤多见，其原因与喜欢食“火锅”有关，不少家庭备有浸泡“火锅”食品如牛肚、鱿鱼等的烧碱(碳酸氢钠）,常用空饮料瓶或酒瓶盛装，成人易误为白酒，儿童常误为饮料而吞服，其碱性甚为强烈，数毫升即可引起食管严重的损伤。

检查1.一般体格检查：注意神志、呼吸、血压、脉搏及中毒可能出现的症状及体征，出现生命体征不稳定，可能提示引起食管烧伤的物质腐蚀性强，损伤器官多。有液气胸及腹部的体征均为食管、胃烧伤最严重的表现。2.一般情况食管吞钡检查是安全的，检杏时可见到黏膜不规整、局部痉挛、充銳缺损或狭窄，如有穿孔则可见钡剂外溢。3.纤维食管镜检查可以及早提供有价值的资料，同时尚可进行治疗，但早期行食管镜检查尚有不同意见。不少人认为早期食管镜检査有穿孔的危险，因而主张至少在伤后1周行纤维食管镜检査，这时肉芽组织正在形成，穿孔的危险性较小，如果需要尚可同时进行扩张治疗。怛近来不少人主张早期24~28h内，甚至有3h内行纤维食管镜检查，认为有经验的内镜专家进行这项检查并无多大危险，而且能早期明确损伤的严重程度，对处理作出比较止确的对策。

诊断1.根据病人有吞服腐蚀剂历史，唇、舌、口腔及咽部有灼烧伤，主诉咽部、胸部等疼痛，吞咽痛或吞咽困难，诊断甚易确立，但需要对烧灼伤的范围及严重程度进行r解。对吞服腐蚀剂的剂量、浓度、性质(酸或碱)及原因(误服或企图自杀）等的了解对诊断或治疗均有帮助，尤应注意企图自杀的病人，吞服腐蚀剂的量较多，损伤甚为广泛,病情也甚严重。2.根据生命体征变化，可以初步判断引起损伤物质的范围和大致器官。3.进行钡餐检查，可以提供食管损伤有利证据。并可判断是否有食管穿孔。4.纤维食管镜检查需谨慎使用，能进行早期诊断并治疗，但有引起食管穿孔的风险。

治疗(一)急救处理吞服腐蚀剂数小时来医院治疗的病人，应按病人病情的严重程度积极进行救治。吞服酸性腐蚀剂后，可用弱碱性液体如肥皂水、氧化镁等灌洗，碱性腐蚀剂可用弱酸液体中和，无论吞服酸或碱均可用生理盐水灌洗。许多腐蚀剂除对局部有灼伤作用外，尚可吸收引起全身中毒，因而应仔细放人胃管，反复多次洗胃，毎次注人量不宜太多，以免胃有灼伤时引起穿孔，洗胃后胃管予以保留，除必要时通过胃管饲食、给予药物外，尚可起到支撑作用„对严重病例，应密切注意神志、血压、脉搏、呼吸的观察，维持血流动力学的稳定、防治休克及急性出血、内脏穿孔及后期瘢痕狭窄等并发症，有喉水肿者应及时行气管切开。明确有食管烧灼伤的病人，均应使用大剂量广谱抗生素及肾上腺皮质激素以防治感染及减轻瘢痕狭窄的形成„(二）急诊手术吞服腐蚀剂量较大、浓度高，特别是企图自杀的病人，可有上消化道的大片坏死、严重出血等。腹膜刺激症是急诊剖腹手术的指征，只有及时诊断，及时手术可望挽救部分病人的生命。这类病人的病死率甚高，除切除坏死食管或胃外，尚需行颈部食管外置及空肠造口，后期再行食管或胃重建手术。(三）食管瘢痕狭窄的预防1.釆用药物控制瘢痕形成采用药物抑制瘢痕形成，预防或减轻食管狹窄的发生是最为理想的方法。目前应用最广泛的是皮质激素，对中等程度的食管烧伤有好的效果，认为皮质激袭可以抑制纤维组织增生和瘢痕形成，减轻狹窄的严重程度，而且即使发生瘢痕狹窄也较松软，除皮质激素EI广泛用于临床外，许多学者对其他-些预防食管烧伤后瘢痕狭窄的药物进行了大量研究，P基丙腈rujpmpbnitrie，BAPN)是一神强力的截M中毒因了，有抑制赖氨酸氣化酶的作用，从而防止胶原互相连接，Ll有临床试用，未发现毐性反应。青霉胺(penicillamine)及秋水仙减(colchicine)实验研究证实均冇控制瘢痕的能力，何未见临床应用的报道。我们研究发现常用于治疗结核病的异烟肼在预防大彳咸性食菅烧伤后瘢痕狹窄的效果远较甲泼尼龙为佳，其机制可能系异烟肼的衍牛物肼苯哒嗪为单胺氧化酶抑制剂，能够影响胶原的交联而抑制胶原的合成。由于异烟肼的不良反应少时轻，已经被长期大暈抗结核病所证实，可以在临床试用。Berthet等曾研究上皮生长因子和干扰素对鼠食管烧伤愈合的作用，发现幵始用t皮生民因子5d后改用干扰素_7,能明显减少实验动物食管狭窄的发生率。笮用T扰素->■冇预防食管烧伤后瘢痕狭窄的作用，但不能改进早期的愈合过程，因而建议上皮生长因子及-T-扰索-7联合应用的治疗方法试用丁•临床，以评定其确切疗效。此外，最近有人采用皮下注射肝素预防食管烧伤后瘢痕狭窄，实验结果显示肝素旮较好的预防食管瘢痕狹窄的效果，其机制可能与抗凝、抗血检及对上皮的保护而使肝素对伤口愈合起作用2.食管扩张治疗食管扩张在预防和减轻食管烧伤后瘢痕狭窄的疗效已得到公认，对瘢痕组织形成宇期行食管扩张的效果较好,但严重、多发及广泛狭窄则效果不佳。目前对扩张时机仍有不同的看法,一鉴人认为过往施行扩张对有炎症、糜烂的食管创面会加重损伤，因而主张在食管再度上皮化后，开始进行扩张。但近一些年来,不少人主张早期扩张，其效果更为显著。成人食管扩张可在表面麻醉下施行。对儿童或不能很好配合者，应行全身麻醉。扩张器的种类甚多，其中以沙氏扩张器应用最多。先经口在食管镜或X线透视下放人引导钢丝，然套人扩张探条，套人的扩张探条应涂擦石蜡油，由细而粗逐步扩大。每次扩张更换探子不得超过3条，探子应在狭窄部位停留数分钟后再更换下一型号探子,开始扩张间隔时间每周一次，逐步延长至每月一次，扩张至直径1.5cm而不再缩小才算成功。一般扩张吋间需要半年至一年，如在长期随访屮发生再次狭窄，可按上述扩张方法从新汗始，为增强扩张治疗的效果。不少作者于扩张时在病灶内注射皮质激素，经临床病例对比观察，可减少扩张的次数，提高治疗的效果。食管穿孔是食管扩张最严重的并发症。除采用扩张器进行食管扩张外，亦可釆用循环扩张法,这种方法虽然早已用于临床，但最近国外仍有人采用，认为这种方法较为简单、方便、穿孔危险性较小，效果可靠，特别在我国一些经济不发达地区更为适用。循环扩张法的操作方法如下：(1)麻醉:儿童行全身麻醉，成人可采用硬膜外或局部麻醉。(2)操作步骤:常规消毒铺单后，在h腹正中作一切口，长为4~5cm进人腹腔„在胃前壁作一荷包缝线后，切开胄壁,将预先放人胃内之胃管末端缚一粗淫线或尼龙线，将其从口腔拉出（如放置胃管困难，可在食管镜下放入探条将线缚在探条尾部），将胃造口管插人胃内，丝线或尼龙线自胃造口引出，完成胃造口术。将胃造口引出的丝线妥为固定，将口腔的丝线固定于牙缝间(我们常规将线引出鼻孔，固定于鼻部，虽然增加了一些操作，但固定线不易被拖出）。(3)食管扩张:食管扩张可在表面麻醉下进行，扩张时将口端之丝线缚于橄榄形之金属探头或梭形塑料探子，涂上石蜡油或吞服少许石蜡油，探头另一端再缚上丝线，将探子从U腔经狭窄区拉人胃内,再由胃内拉出（图61-1)。扩张后将口端及胃端的丝线妥为固定，待下次扩张时使用。(4)注意事项:嘱咐病人对导入食管内的纹线妥为保护，以免拖出。如遇到这种情况,可再次绞口将胄管或探子放人胃内，再从胃造口在食管镜协助下将胃管或探子拖出胃造口外，重新引入丝线。于每次扩张时应更换新线，以免在食管及胃内长时间浸蚀时变脆,、扩张时探子仍需要由小号逐渐增加至大切忌操之过总，以免引起穿孔。3食管腔内置管预防食管烧伤后瘢痕狭窄，方法适在食管腔内置人长约40cm、内径0.95cm的医用硅胶管，下方有一抗反流活瓣,上端缚一小管，经口置人食管后，从鼻部引出，作为固定导管用。一般置管3周后拔出，同时应用抗生素和皮质激素,失败原因认为是严重食管烧伤深达肌层及置管时间较短有关。四已形成瘢痕狭窄的食管烧伤病人，除部分可采用扩张治愈外，对扩张或其他方法治疗失败的食管狭窄病例，需要行外科手术治疗以解决病人的经口进食。(一)手术适应证1.广泛性食管狭窄广泛而竖硬之瘢痕狭窄，企图扩强治疗是危险而X效的，常因扩张而导致食管穿孔。2.短而硬的狭窄经扩张治疗效果不佳者。3.其他部位的狭窄如幽门梗阻等。(二）手术方法除个别非常短的食管狭窄可来取级切横缝的食管成形术外，绝大多数的病人耑要行食管重建，胃、结肠、空肠，其至肌皮瓣均有用于食管重建，佴以结肠应用最多。1.手术时机除急性期食管和胃坏死、穿孔、大出吡等需要急诊手术外，已进人慢性狭窄期者则应选择适当的手术时机，一般多主张6个月后甩行重建手术，此时病变已较稳定，便于判定切除和吻合的部位。2.狭窄癥痕是否切除食管瘢痕狭窄行食管重建是否切除瘢痕狭窄的食管仍有争议，主张切除者认为旷置的瘢痕食管、食管癌的发生率比普通人群高1千倍，并认为切除的危险性不如人们想像的大。多数人认为切除瘢痕狹窄甚为困难，出血较多，也容易损伤邻近的脏器，发生癌变的概率并不很髙，且多在数卜年之后，因而主张旷置狭窄的病变行旁路手术。亦有人对病变波及中上段者行旁路手术，而对中下段者，则行病变食管切除，认为中下段食管解剖位置较松动,切除病变食管较容易，进行食管重建也较方便。3.术前准备(1)食管瘢痕狭窄病人，因长期进食困难，营养较差，常有脱水及电解质失衡，术前应进行纠IH,包括适当补液、输血等。如营养极差的病例，应先行肖或空肠造口术，待营养状况改菁G再于-术。(2)术前详细了解病变的范围，狭窄的严重稈度、部位，梨状窝、下咽及肖的情况，以便选择手术方法。(3)计划行结肠重建食管的病人，术前需要肠道准备，排空肠内容物及减少肠内容物细菌的含量，达到减少手术部位感染及吻合口瘘的发生，可在术前3d每晚灌肠一次，术前晚清洁灌肠，亦可不灌肠于术前2c)每晚U服或胃造瘘管注人25%硫酸锬30ml或蓖麻汕30m!;术前2d开始n服甲硝唑0.4S,3次/山庆大霉素8万u，3次/d或卡那霉素0.5g，3次/d,也讨在术前Id静注甲硝唑及第三代头孢菌素，口服维生素K8mg或肌注维生素(4)对需在口底或咽部进行吻合的病例，术前3d开始清洁口腔，用药液含漱等。(5)采用胃重建有胃造U的病例，沿要注意霄的大小，如胃变小，重建的长度不够，术前及平增加胃饲食容量,使胃逐步扩大。(6)手术在气管内全身麻醉下施行，术晨或术前1d开始应用抗牛素，准备好手术用血(三）手术种类及选择1.胃代食管术食管狭窄位于主动脉弓以下，可经左胸后外侧切口进胸，切开膈肌，游离胃，如未切除瘢痕食管，则将胃底上移，在狹窄上方行食管捋侧侧吻合，如已切除病变食管，可将食管断端与胃吻合。这类主动脉弓以下狭窄病例，特别楚下段狭窄病例，…般切除狭窄段食管多不困难，以切除后行食管胃吻合为宜，手术方法与食管癌切除的食管胃吻合方法相同。对中上段食管狭窄，如切除瘢痕食管，可经右胸甜外侧切口进胸，再经腹将背游离，将胃经食管床上拉到胸部(或颈部吻合）。虽然用W重建食管具有操作简便，较安全的优点，但有时胃或幽门均遭受腐蚀损伤，难以用胃重建食管。2.倒置胃管或顺行胃管代食管术切取胃大弯做成长管状代替食管。其优点是胃有丰富的血供，做成的胃管有足够的长度，可以与颈部食管，甚至咽部迸行吻合，而且无需恐惧酸性胃液反流。病人取仰卧位，上腹部正中切口及左颈部切U,腹部切口进人腹腔后，游离胃大网膜，如做倒置胃管可在幽门附近结扎切断胃网膜右血普，保留胃网膜左血管。在距幽5cm处横向切开胃大弯3cm，经此切口靠胃大弯侧放人氏约10cm,直径2cm的硬质胶管，作为支撑管，沿胶管切幵胃的前、后壁，可采取边切边缝，直至胃底，第一层缝合后.再用细丝线两断缝合加固。亦可从胃底开始按上述方法切至距幽门5cm处，形成顺置胃管,将顺置或倒置胃管送人颈部与颈段食管吻合。这种手术虽然有优点，最近亦有人应用，但缝合线太多，手术费时，术后吻合瘘及胃缝合边缘瘘的发生率高，如采用缝合切割器，则可简化手术操作，节约时间。3.结肠代食管术由于结肠细膜宽长,边缘血管较粗，其血液供应丰富,对酸有一定耐受力，口径与食管相仿，能切取的长度可以满足高位吻合的需要，采用结肠重建能较好的维持正常的胃肠功能。移植的结肠能够主动地输送食物，而不是像既往的结论由重力被动输送食物，即使采用逆蠕动结肠重建食管，虽然甲•期为逆蠕动，但经过一段时间适应也可转变为顺蠕动。因而在广泛性食管狭窄的病例，只要既往未做过结肠手术，无广泛结肠病变或闪炎症或手术造成腹腔广泛粘连，均可采用结肠重建食管。结肠代食管术的操作繁多，手术部位包括颈、胸、腹(切除瘢痕食管)或颈、腹（旷置）结肠代食管术中应注意以下问题。(1)切取移植段结肠的长度必须足够,上提至颈部时要避免扭曲受压或有张力。(2)与胃吻合的腹段食管长度恰当，避免过长的结肠段形成袋状而致术后进食困难及引起反吐。(3)在分离胸骨后间隙应紧贴胸骨后正中，避免损伤胸膜而引起张力性气胸，特别是儿童尤应注意。在分离时发现呼吸道阻力增加，氧饱和度迅速下降，患侧叩诊呈鼓音，胸穿有气体抽出即可明确诊断，应迅速放置闭式引流排气减压。(4)多数病人术前均有胃或空肠造口，如不影响手术操作可予以保留，如影响f•术，可拔出，缝合关闭造瘘口。如病情需要，可在关腹前重新行胃或空肠造口。(5)为扩大吻合口，于吻合时，可将食管前壁纵行剪开l~L5cm。(6)咽、下咽及颈段食管均有瘢痕狭窄的病例，应将咽、下咽及颈段食管切除后再行结肠重建。强调与口底之吻合口应足够大，以免术后进食反流入气管，如会厌声门已累及，采用整形手术无法修复者，可行喉切除，永久性气管造口，再用结肠重建。(7)偶有结肠上提至颈部后，再用结肠重建端的血运不佳，为避免坏死,可将结肠顶端之动脉与甲状腺下动脉吻合，静脉与颈外静脉吻合。（8）关腹时，结肠进人后纵隔处之腹膜应敞开，以免压迫影响血供。如病人全身情况较差，移植段结肠可不经胸骨后隧道而由前胸皮下提至颈部，分别在颈部切口下缘和腹部切!_)上缘皮下正中分离，上下贯通，形成宽约5cm的皮下隧道。这种经皮F结肠重建的方法，进食不如胸骨后通畅，而且也不太美观。结肠代食管术在多个解剖部位施行，创伤较大，并发症较多，除一般常见的并发症外，主要有：(1)颈部吻合口瘘发生原因多为移棺结肠血供不良，吻合技术欠佳，局部感染和吻合杳张力等。多发生在术后4〜10d,主耍表现为局部红肿，有硬块压痛,此时需要将缝线拆除数针，分开切口，可有泡沫状分泌物流出，口服亚甲蓝可有蓝色液体流出。只要不足移植肠段大块坏死,预后大都良好，经更换敷料块治愈。(2)声带麻解:系游离颈段食管时损伤喉返神经所致。病人表现有声嘶，进食时呛咳，特别在流质食物时更为明显，可嘱病人进食较黏稠食物，经过一段时间，大多能代偿而恢复正常饮食。(3)颈部吻合口狭窄：多发生在术后数周甚至数月，病人有吞咽困难，甚至反叶，严重病例流质饮食亦难咽下。吞钡造影可明确狹窄的严重程度及长度,治疗可采用食管扩张，亦有应用带膜支架管置人，但儿童及青壮年良性食管狹窄长期置人带膜支架尚缺乏长期疗效观察，因而应慎重应用。对扩张治疗无明显效果的病人应行手术治疗，对较短的吻合口狹窄，可行纵切横缝的成形手术，也可将狹窄切除重新吻合，对较长的吻合口狹窄，虽然可以将狭窄段切除采用游离空肠间置，但需开腹及颈部手术操作及显微镜外科技术，尚有吻合血管形成栓塞之虞。(4)结肠代食管空肠代胃术:少数严重病例，除食管瘢痕狭窄，胃亦受到严重烧伤而挛缩。这类病例可按上述方法行结肠代食管，移植结肠下端与距屈氏韧带10cm之空肠作端侧吻合，再在吻合口之下方空肠做5cm长之侧吻合。这种手术吻合口多，创伤较大，术前应作好肠道准备及营养支持等，严防吻合口瘘的发生„(5)带蒂空肠间置术:空肠受系膜血管弓的影响，有时难以达到足够的长度，而且对胃液反流的耐受较差，因而临床上很少用于食管烧伤后瘢痕狭窄的重建。

预后食管烧伤的预后，主要跟引起烧伤的腐蚀性物质有关，强酸强碱损伤重，经过积极早期治疗后，遗留食管狭窄机会大，还跟治疗的早晚有关，治疗越早，治疗越及时，预后越好。食管烧伤可能遗留食管狭窄，需要后期进行一系列的治疗。

预防1.加强对儿童的看护，避免误伤误服，2.注意放置好危险品，家庭需放置在小儿不宜拿到的地方，生产用品需专人、专柜保管。3.保持情绪稳定，精神问题及时寻求精神科专业人员进行心理干预，避免自杀等风险事件发生。4.避免进食刺激性强烈的食物。

食管腐蚀伤