小儿乳糜泻

乳糜泻(celiacdisease,CD),又称为麸质敏感性肠病,是一种由于遗传易感个体摄入麦麸物质后引起的慢性小肠吸收不良综合征。别名：celiacdiseaseofchildrenmorbuscoeliacusofchildrengluten-inducedenteropathyofchildrenceliacaffectionofchildrennontropicalsprueofchildren英文名：发病部位：小肠就诊科室：小儿消化科症状：腹痛小儿腹胀小儿腹泻消化不良便秘多发人群：儿童治疗手段：饮食治疗药物治疗是否遗传：是是否传染：否

症状小儿乳糜泻作为一种多因素疾病，它临床表现具有多样性，典型表现为腹泻、腹痛、腹胀及体重减轻等消化道症状。但最近的研究显示，相当多的患者没有明显的消化道症状，或者表现为肠外症状，或者为无明显症状的隐性患者。1.小儿乳糜泻常见的消化道外典型相关症状有：疱疹样皮炎、恒牙牙釉质发育不全、骨质疏松症、矮小、青春期延迟、铁剂治疗无效的缺铁性贫血(成人出现较多)等。2.小儿乳糜泻不典型相关症状有：肝炎(肝酶升高)、关节炎、颞叶钙化性癫痫。3.新诊断为乳糜泻的儿、科病例多无典型症状，而仅表现为免疫原因引起的脱发、缺铁、肝酶升高等，这些也可以是其惟一症状。

病因麸质麦胶蛋白食物是小儿乳糜泻的致病因素，个体的遗传易感性、免疫反应和环境因素及其他因素导致了小儿乳糜泻患者的肠道黏膜的损伤和肠外并发症。1、麸质对细胞的毒性：小麦中的麸质麦胶蛋白是乳糜泻的致病抗原，麦胶蛋白以多肽单链的形式存在，富含谷氨酰胺和脯氨酸，有α、β、γ、和δ4个片段，其分子量为32000——58000，均可以导致肠黏膜损害。脯氨酸在乳糜泻中起着强有力的免疫反应激活剂作用。且大麦、裸麦中的麸质为大麦醇溶蛋白、裸麦醇溶蛋白，麦胶蛋白与这些植物蛋白间有交叉免疫活性，参与肠黏膜免疫复合物的形成，促进杀伤性淋巴细胞聚集，增加肠黏膜通透性，绒毛缩，肠道上皮细胞通透性增加。2、遗传因素：遗传因素在乳糜泻中起着重要作用，可导致肠黏膜缺少麦胶蛋白分解酶，影响免疫功能，对麦胶产生过敏反应。3、免疫机制：麸质中麦胶蛋白抗原(AGA)在肠道淋巴结激活免疫系统，通过细胞免疫和体液免疫途径最终导致肠黏膜甚至全身系统性免疫损害，在肠道局部分泌物或血清中可检测到AGA抗体IgG和IgM，以及组织谷氨酰胺转移酶(tTG)。tTG在免疫反应中起着重要作用，其可使谷氨酸盐脱氨基，而富含谷氨酸盐的麸质肽段是tTG的良好底物。脱氨基后带负电的肽段与HLA—DQ2和DQ8具有更高的亲和性，在免疫反应起着关键作用。细胞免疫在乳糜泻的小肠黏膜损害过程中也有着重要作用。研究表明在乳糜泻患者肠道黏膜暴露于麸质2——4h后，表层细胞上HLA抗原标志增多，可以从累及的肠道组织固有层和外周血中分离到与受HLA限制的麦胶蛋白起反应的特异性T细胞克隆。这些细胞释放干扰素、TNF及其他的炎症细胞因子，诱导淋巴细胞移人肠道上皮。接着活化的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等浸润入固有层，补体沉积于上皮层。由于黏膜内干扰素增加，补体的活化，T淋巴细胞活化后产生的淋巴因子能够破坏上皮细胞紧密结合部的完整性，肿瘤坏死因子、干扰素使肠道隐窝细胞增生，绒毛萎缩，肠道上皮细胞间的淋巴细胞增生可加强抗原提呈作用，其他细胞如嗜酸性细胞、肥大细胞、巨噬细胞亦活化产生细胞因子，进一步破坏上皮细胞的结合部位，使肠道通透性增加。4、环境因素及其他研究发现麸质摄入的量和开始时间会影响乳糜泻的发病。一项前瞻性研究结果显示，反复轮状病毒的感染可增加遗传易感儿童自身免疫性乳糜泻的风险。同时婴幼儿时期的多重感染也会增加患乳糜泻的风险。

检查1.血清自身检测：血清自身抗体检测主要包括：IgA抗肌内膜抗体，组织谷氨酰胺转移酶（tTG)）抗体，IgA抗肌动蛋白抗体，抗麦胶蛋白抗体(AGA)。IgA抗肌内膜抗体(EMA)是一种针对人和猴组织中平滑肌细胞外基质的抗体，其靶抗原为组织转谷氨酰胺(tTG)，其抗体特异性高，仅在乳糜泻中出现，IgA抗肌内膜抗体检测的敏感性几100％。2.小肠活检：内镜检查是获得小肠黏膜最简便的方法，应用于十二指肠二、三段多处活检。3.血生化检查：乳糜泻患者可能出现铁、叶酸、钙、维生素D缺乏，其中以缺铁性贫血最常见。维生素K缺乏引起的凝血酶原时间延长可见，血清蛋白降低，转氨酶水平升高也较常见。4.HLA基因检测：含有HLA等位基因DQ2或DQ8者，乳糜泻患病风险增高。研究表明95％的乳糜泻患者有DQ2或DQ8分子，而正常人该基因只占10％。对新生儿和高危人群进行基因检测可能有助于乳糜泻的筛选。

诊断主要包括临床表现、试验性治疗及负荷试餐、血清学和病理活捡。1、7O年代的诊断标准包括：(1)最初的具有诊断意义的小肠活检。(2)去麦胶饮食3——6十月后再次活检，病理证实好转。(3)含麦胶饮食后镜下病变再度出现。此标准有很大局限性：①先后3次活检，病人不易接受；②不利于无症状患者的诊断；③潜伏期患者黏膜活检正常。故而寻求实用经济且可靠性高的检测途径成为人们关注的焦点。2、近期发现的抗肌内膜抗体(AMA)是一种IgA抗体，其相关性强，仅在乳麋泻和疱疹性皮炎呈阳性而在其他胃肠疾病如Crohn病，溃疡性结肠炎中呈阴性。饮食治疗的患者，清度可下降甚至转阴。其敏感性及特异性分别选97％和98。（1）对于有症状患者，抗肌内膜抗体应为首选，但其局限性有二：①2%——3%患者有IgA缺乏；②2岁以下小儿中敏感性相对较低，仅为8o。联台测定IgG—AGA和lgA—AGA，敏感性及特异性均选95%以上。如3种抗体均阳性，阳性预测值选99.3%；同时阴性时，阴性预测值达99.6%。（2）潜伏期乳麋泻的诊断须符合：①正常饮食下，空膊黏虞活检正常；②在此前或此后的其他某一时间活检示黏膜平坦，绒毛萎缩，在去麦胶饮食后，黏膜改变可以复。有作者认为：这类患者镜下黏膜组织学正常，但实际已出现病理生理及免疫学异常：r／△T细胞受体的表达增加；空膊通透性异常；空肠液及胃肠道灌洗液中lgM—AGA、IgA—AGA及其他IgM抗体浓度增加。点。

治疗1.乳糜泻的治疗核心是终生严格的无麸质饮食。一般的饮食原则为：1.避免食用含有小麦、大麦、裸麦的食物；2.可食用大豆、淀粉、稻谷、荞麦和马铃薯等食物；3.认真阅读视频、调味品、添加剂的成分说明；4.很多病人开始可能不能耐受乳制品而出现继发性乳糖不耐症，因此病情相对严重的病人避免食用含有乳糖的食物；5.燕麦的食品安全存在争议，一般认为，普通病人可以食用适量的燕麦，严重的病人避免食用2.尽管患者可以避免食用小麦、大麦和黑麦，其他一些谷物也可以提供淀粉来源。但是替代的面粉中缺乏B族维生素，患者可出现维生素缺乏，尤其是一些患者长期应用此类饮食（＞10年），症状将愈加明显。建议患者注意补充维生素。3.预防骨质疏松由于乳糜泻的患者中骨质疏松现象比较普遍，所以患者应监测骨质疏松情况，并在医师指导下及时纠正4.人重组IL-10应用于乳糜泻患者的治疗，可以抑制患者肠道黏膜中麸质依赖性T细胞的激活5.组织谷氨酰胺转移酶(tTG)抑制剂治疗tTG是乳糜泻治疗中极有应用前景的靶点。tTG介导的麸质脱氨基能提高肠道对麸质的免疫反应，而抑制脱氨基作用可以减轻免疫反应。其次tTG能促进炎症性活动。所以tTG竞争性抑制剂或与活性位点结合的不可逆性抑

预后本病病因明确，去除病因即获缓解。研究表明，严格控制饮食，至少83%患者预后良好，且可减少并发症的出现，所以尽早诊断，及时治疗对患者尤其重要。

预防摄入麸质是关键因素—无麸质则无乳糜泻。对于大部分小儿乳糜泻病人，完全无麸质饮食能得到症状学、血清学和组织学缓解。坚持无麸质饮食的儿童生长发育可以恢复到正常，并且可以避免许多成年之后的并发症。

王歆琼,刘伟,许春娣.小儿乳糜泻研究进展[J].中国实用儿科杂志,2009(1):62-64..知网