小儿肾结核

肾结核是由结核分枝杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。核是常见的肾特异性感染,在泌尿系统结核病中最为多见,是肾脏常见病变之一,85%为单侧病变。别名：pediatricnephronophthisispediatricrenaltuberculosis小儿肾消耗病pediatricnephrophthisispediatricnephrotuberculosispediatricphthisisrenalis英文名：发病部位：肾脏就诊科室：小儿泌尿科症状：不明原因的腰痛和贫血脓血尿和尿频、尿急与尿痛多发人群：儿童治疗手段：药物治疗手术治疗并发疾病：输尿管结核膀胱结核附睾结核睾丸结核是否遗传：否是否传染：否

症状肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无明显症状及影像学改变，只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核分枝杆菌。随着病情的发展，可出现下列典型的临床表现。1.尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。最初是因含有结核分枝杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起，以后当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，屈频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小,尿频更加严重，每排尿数十次，甚至出现尿失禁现象。2.血尿是肾结核的重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡,在排尿终末膀胱收缩时出血所致。少数肾结核因病变侵及血管，也可以出现全程肉眼血尿；出血严重时，血块通过输屎管偶可引起肾绞痛。肾结核的血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现，但也有以血谏为初发症状者。3.脓尿是肾结核的常见症状。肾结核病人均有不同程度的脓尿,严重者尿如淘米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。也可以出现脓血尿或脓尿中混有血丝.4•腰痛和肿块肾结核虽然主要病变在肾，但一般无明显腰痛。仅少数肾结核病变破坏严和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。5.男性生殖系统结核肾结核男性病人中约有50%~70%合并生殖系统结核。虽然病变主要从前列腺、精痠开始，但临床上表现最明显是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠”样改变。6.全身症状肾结核病人的全身症状常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱，食欲差和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、水肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至突然发生无尿。

病因病原菌为人型和牛型结核分枝杆菌。由原发病灶如肺、骨、关节、淋巴结等处经血行或淋巴途径进入肾脏，并可蔓延至输尿管、膀胱、前列腺、附睾等处感染途径有：①血行感染，体内结核病灶中的结核杆菌经血流播散至肾脏；②尿路感染，一侧肾结核向下蔓延，引起输尿管、膀胱结核，并可累及对侧输尿管口，逆行感染至对侧肾脏；③淋巴感染或直接蔓延。

检查1.尿液检查：尿呈酸性，尿蛋白阳性，有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%~70%的病例可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。若找到抗酸杆菌，不应作为诊断肾结核的唯一依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，易和结核分枝杆菌混淆。尿结核分枝杆菌培养时间较长（4~8周）但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义。2.影像学诊断包括超声、X线、CT及MRI等检查。对确诊肾结核，判断病变严重程度，决定治疗方案非常重要。（1）超声：简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，超声也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。（2）静脉尿路造影（IVU)：可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏失去杯形，不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时，病肾表现为“无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变。根据临床表现,如果尿内找见结核分枝杆菌，静脉尿路造影一侧肾正常，另一侧“无功能”未显影，虽造影不能显示典型的结核性破坏病变，也可以确诊肾结核。逆行肾盂造影可以显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。（3）CT和MRI:CT对中晚.期肾结+核能清楚地显示扩大的肾盖肾盂、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变。MRI水成像对珍断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或贤结核对侧肾积水.静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI有助于确定诊断。（4）X线检查：尿路平片（KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石鉴别。3.膀胱镜检查：膀胱粘膜可见充血、水肿、结核结节及溃疡等以三角区及患例输尿管口附近为明显。晚期膀胱结核使整个膀胱充血、水肿、呈一片通红。

诊断肾结核是慢性膀胱炎的常见原因，因此，凡是无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿;尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培养无细菌生长，经抗菌药物治疗无明显疗效；附睾有硬结或伴阴漢慢性窦道者，应考虑有肾结核的可能。近年来，部分肾结核病人的临床表现不典型，此类肾结核称为不典型肾结核。肾结核的血尿特点是常在膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见，这和泌尿系统其他疾病引起血尿不同。泌尿系肿瘤引起的血尿常为全程无痛性肉眼血尿。肾输尿管结石引起的血尿常伴有肾绞痛；膀胱结石引起的血尿，排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛。非特异性膀胱炎的血尿主要在急性阶段出现，血尿常与膀胱刺激症状同时发生。但最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核分枝杆菌培养阳性，而其他疾病的尿中不会发现。

治疗小儿肾结核是全身结核病的一部分，故在治疗上必须既重视全身治疗，又注意局部治疗才能取得满意的效果。具体说来就是一方面予以抗结核药物，适当休息、日光照射和足够的营养，另一方面根据需要施行手术切除病肾或病变组织，以达到缩短疗程，提高疗效的目的。1.全身治疗：肾结核是全身结核病的一部分，治疗时应注意全身治疗，包括营养、休息、环境、避免劳累等。2.药物治疗：适用于早期肾结核，如尿中有结核分枝杆菌而影像学上肾盏、腎盂无明显改变，或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状,在正确应用抗结核药物治疗后多能治愈。抗结核药物种类很多，首选药物有批嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等杀菌药物，其他如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等抑菌药为二线药物。3.手术治疗：小儿肾结核的手术治疗包括肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。手术方法的选择取决于病变范围、程度和对药物治疗的反应。①肾切除术：破坏范围较大的单侧肾结核，单侧结核性脓肾、钙化肾、如对侧肾功能良好，均适应肾切除术。两侧肾结核，一侧破坏严重、肾功亏损而另侧病变较轻，足以代偿时，应在抗结核药物配合下切除重侧病肾。②肾部分切除术：局限在肾脏一极的病灶，经长期药物治疗未见好转，或并发肾盏漏斗部狭窄致尿液引流不畅者，适应肾部分切除术。③肾病灶清除术：肾实质近表面处形成的结核空洞，与肾盏不通且药物治疗无效者，可行肾病灶清除术。

预后此症通过药物或者手术治疗后一般预后良好，需要定期检查，防止结核病的复发。

预防1.接种卡介苗对未感染结核者接种卡介苗，是预防结核病的根本措施。2.平时要多参加户外活动，多运动，保证充足的营养和睡眠，避免受凉，防止结核杆菌的侵袭。3.积极治疗，防止扩散如发生了结核感染，应积极治疗，防止扩散病情。4.肾结核的预防肾结核多来自肺结核,如果肺结核已经治愈，虽说结核菌不从呼吸道传播，但是仍然可从尿液传染。

王季,郑岩.小儿肾结核51例临床分析[J].中国实用医药,2007,2(4):75-76..维普