小儿膀胱-输尿管反流综合征

小儿膀胱-输尿管反流综合征，即尿液从膀胱返流至上尿路，可分为原发性和继发性，是由于膀胱输尿管连接部活瓣作用不全-而继发性膀胱输尿管返流是由于尿路梗阻及神经原性膀胱功能障碍等所引起的。别名：小儿IonesWilliams综合征小儿返流性肾病变小儿膀胱-输尿管反流综合症小儿反流性肾病pediatricrefluxnephropathy小儿逆流性肾病小儿膀胱输尿管回流综合征英文名：vesicoureteralreflux发病部位：膀胱输尿管就诊科室：小儿泌尿科症状：尿痛尿急尿频高血压蛋白尿尿路感染反复发热腰痛肉眼血尿多发人群：小儿治疗手段：手术治疗药物治疗并发疾病：肾衰竭是否遗传：否是否传染：否

症状小儿反流常无特殊症状，以年长儿的症状较明显，性别3岁以前男孩较女孩多，3岁以后则以女孩发病多见，可能与泌尿系感染机会增多有关。膀胱刺激症状仅在炎症急性期出现，发热、寒战、尿频、尿急、腰痛，常见于伴有肾盂肾炎者。单纯反流由于膀胱残余尿量增多，可见尿次增多，解小便后下次排尿时仍较多尿量，尿淋漓不尽，尿后湿裤，尿臭味，年长儿常见遗尿为首诊症状，21%患儿有遗尿史，膀胱胀满或排尿时感腰胀痛，但亦见重度反流而无明显症状者，单纯反流发生高血压者少见，蛋白尿是反映有肾实质损害，20%大量蛋白尿患儿在3～4年内可发生肾功能不全，蛋白尿性质主要为肾小球性蛋白尿，15%～30%患儿终发展肾功能衰竭，持续的反流可导致小儿生长发育障碍。1、反流与泌尿系感染反流的持续存在常使泌尿系感染迁延和复发，泌尿系感染的迁延，炎症变化会使输尿管膀胱连接部的解剖结构改变，失去瓣膜作用而使反流加重和不易消除，复发性泌尿系感染伴反流常多于无复发者。肾盂肾炎伴反流更易发生肾内反流而导致肾脏损害，P-伞状大肠埃希杆菌(P-fimbriatedE.Coli)感染多引起肾盂肾炎，由于易与尿道上皮细胞结合而减弱输尿管的蠕动功能，更易发生反流，感染控制后，原发性反流可以逐渐消除，无泌尿系感染而输尿管开口发育正常者，65%患儿于5～6年内反流消除。2、肾脏瘢痕肾脏瘢痕(renalscarring)是一种局灶或弥散性不可逆的肾实质损害，肾瘢痕的形成与肾乳头解剖形态特点有关，肾内反流常发生在肾上、下极的复合型乳头，乳头管开口较大，乳头较宽平当承受高的压力易发生反流，反流时的逆流压力显著增高，膀胱充盈期的平均压力3.07～3.60kPa，反流时膀胱收缩排尿期的压力可增高至10.7kPa以上，压迫肾组织形成瘢痕。新生儿及幼儿期肾组织发育未健全，轻度反流也可形成瘢痕，轻度反流肾瘢痕的发生率为20%～35%，重度反流可高达79%，肾脏瘢痕多在5岁以前发生，肾瘢痕亦可发生肾盂肾炎感染后而无反流存在，肾瘢痕持续至成人，其病理终发展至肾小球周纤维增生，肾小球硬化和肾萎缩。根据肾形态学改变肾瘢痕可分为4期：Ⅰ期：在肾上或下极仅见1处瘢痕。Ⅱ期：超过2个以上瘢痕。Ⅲ期：瘢痕扩大，肾萎缩。Ⅳ期：固肾、小肾。分期有利于病情和预后的判断。3、反流性肾病反流性肾病(refluxnephropathy)是由于反流至肾内导致肾实质损害，最终发展为慢性肾功能不全。反流性肾病成人发病率高达43%，小儿仅10%～24%，发生时间视反流的轻重，确诊后可5个月～28年，以继发性反流多见，肾盂肾炎伴肾内反流易发生肾脏损害，尿液反流的液压增高可造成肾小管破裂、肾纤维化、肾萎缩，细菌可随液体进入肾间质引起间质性炎症，高压无菌性肾内反流也可发生肾损害，尿中可见大量脱落肾小管上皮细胞，较多异形红细胞及细胞管型，提示严重的肾内反流已引起肾小管、肾小球的损害，病理改变为局灶节段性肾小球硬化，若反流延续至成年有5%～10%发展至终末期肾功能衰竭。肾损害的病因与肾远曲小管分泌、合成的Tamm-Horsfall蛋白有关，可自破坏的肾小管渗入肾间质，致免疫屏障破坏而产生抗体反应，在肾小管间质该蛋白沉积的周围可见单核巨噬细胞浸润，CD8淋巴细胞百分率增高，CD4/CD8淋巴细胞比率明显下降，可见免疫反应是导致反流性肾损害的一个重要因素。

病因主要原因是由膀胱三角区和壁段输尿管肌层薄弱引起。任何引起壁段输尿管缩短的情况也是原因之一，但少见。也有家族性膀胱输尿管返流的报告，提示有遗传因子的介入。三角区薄弱（原发性返流）是最常见的原因,一侧三角区的薄弱使同侧壁段输尿管关闭压降低而引发返流，范围广泛的三角区薄弱缺损可引起双侧返流。完全性重复输尿管引流上肾段输尿管壁段长度通常正常，而引流下肾段输尿管壁段长度异常缩短，另外周围肌肉也有薄弱，故输尿管开口失代偿而返流。

检查一、实验室检查：1、尿化验检查尿常规检查可有蛋白、红细胞、脓尿、亦可出现血尿。尿常规光镜或电镜扫描检查若见小管上皮细胞及异形红细胞增多应考虑反流性肾病存在。蛋白尿可作为反流性肾病患者首发症状。尿微量蛋白测定(包括尿?2-微球蛋白、Ω1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白，尿白蛋白)及尿N-乙酰-?氨基葡萄糖苷酶(NAG)定量排出增多，对早期反流性肾病，肾瘢痕形成诊断有很大帮助。尿Tamm-Horsfall蛋白量减少反映肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，慢性肾实质病变均见明显减少。中段尿培养可发现致病菌，菌落计数亦异常。2、肾小球滤过率严重肾损害见肾小球滤过率下降。二、其他辅助检查：1、超声波检查实时B超检查适用于诊断反流的过筛检查，若见输尿管、肾盂扩张应考虑有反流的存在，现在有采用彩流多普勒超声波检查，待膀胱充盈后排尿期观察反流情况，并可观察输尿管开口位置，有利于早期诊断，方法安全，无损伤痛苦。2、排尿性膀胱尿道造影(micturatingcystourethrography，MCU)由于可按反流程度分度，是目前较常应用X线诊断方法，将15%ｖ20%泛影葡胺100ｖ150ml经导管注入膀胱后令小儿排尿，或采用浓度30%上述造影剂30ｖ50ml注入膀胱后继以10%泛影葡胺150ｖ200ml吊瓶滴注，吊瓶高度不应大于膀胱水平上70cm，造影剂量以能使膀胱充满至略感不适为度，存在反流时可见造影剂向输尿管以上逆流，如未见反流可令病儿排尿再观察反流的存在。为防止上行性感染，在造影前须应用抗生素控制急性感染后进行。3、静脉尿路造影(Intravenousurography，IVU)本法可确定有无肾损害，如肾脏大小、形态，有无发育畸形，若见输尿管和肾盂扩张，应考虑反流存在，应用大剂量IVU加断层照片更易确定肾瘢痕，见肾皮质变薄，凹陷，肾轮廓呈锯齿状，如肾盂扩张，肾盏呈鼓槌状变形，肾瘢痕形成，肾萎缩应考虑反流性肾病的存在。但早期确诊轻度反流容易遗漏，分度也有一定困难。近年有采用使造影剂完全排到膀胱后令病人排尿观察反流存在，但时间需待3ｖ4h，年幼小儿不易配合，其优点可免除逆行插管的痛苦。最近有人提出不分性别、年龄，初次发病就进行IVP和VCG两种检查。4、核素检查核素检查对患者接受辐射量较MCU为低，常采用间接或直接法排尿期核素膀胱尿路显像，间接法静脉注射99mTc-DTPA35mCi待膀胱充盈后观察排尿期反流情况，采用单光子发射形计算机断层显像(singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT)可免除插管痛苦，方法简便，可同时了解肾功能，有效肾血流量及肾显像，但反流分度不如MCU清楚，排尿时需小儿合作。直接法从插入导管注入99mTC-DTPA1mCi再注入生理盐水，待膀胱胀满后排尿期观察，结果与MCU法基本一致，但有肾功能不全者影响结果，偶有假阳性。近年采用99mTC-DMSA显像检测反流性肾病，对肾瘢痕和肾功能的观察，其敏感性及特异性优于静脉尿路造影。

诊断1、根据患者的病史，症状，以及辅助检查结果可以明确诊断。对于出现发热或身体不适的儿童应行尿液培养检查。有时候尿路感染和返流经常被忽视，而上述的症状可能被错误地归结为胃肠炎、呼吸道感染，或不明原因的发热。当诊断明确时，可能已经发生了肾脏的损伤。如果发生发热现象，则膀胱输尿管返流的发生率大大增加。2、诊断：临床表现常为反复发作及难以控制的尿路感染，排尿异常如多尿，尿淋漓、遗尿，尿常规检查可有蛋白、红细胞、脓尿、亦可出现血尿，中段尿培养可发现致病菌，以上特点应考虑是否有本病的可能。静脉肾盂造影(IVP)有异常者，根据其反流程度进行分型(见辅助检查)诊断，排尿时膀胱造影(VCG)检查一般在IVP检查1ｖ2周后进行。3、鉴别诊断：本症应注意原发性和继发性反流相鉴别，原发性为先天性膀胱输尿管功能异常所致，最常见，继发性与尿路感染、创伤、膀胱颈及下尿路梗阻、妊娠等有关，注意病史和相关临床表现以助鉴别。本症临床常见表现有反复发热、腹痛、发育不良及肉眼血尿等，应与其他原因引起的感染、腹痛、发育不良和血尿等疾病相鉴别。

治疗1、外科手术治疗：当肾功能明显损害和输尿管明显扩张时，先行尿流改道术以尽可能改善肾功能和使扩张的输尿管恢复张力，然后选择最佳时机行确定的手术方式以解除梗阻和行膀胱输尿管成形术。当返流是非可逆性(如脊髓脊膜膨出）或输尿管损害严重而毫无张力时必须行永久性尿流改道(如输尿管回肠皮肤造口）。2、药物治疗：尿路造影示上尿路正常和膀胱镜检查示膀胱输尿管交界基本正常，膀胱造影仅显示有暂时或仅在高压时返流，这种原发性返流的儿童有较大可能自愈而暂且无须手术。后尿道瓣膜引起的返流可以通过祛除瓣膜而治愈。女性返流患者,偶有性交后肾盂肾炎，但通过抗感染治疗快速治愈者,往往可内科治疗控制返流。

预后婴幼儿由于尿路感染引起的轻度反流，在感染治愈后，轻度的反流85%会消失。但Ⅲ度以上的反流，输尿管有较明显扩张者，反流自然消失的机会少，在10%以下。随着年龄增大，反流自然消失的可能性渐减，至青少年原发性膀胱输尿管反流不会自然消失。

预防对于有可疑染色体异常家族史的患者应进行遗传学筛查，避免婚后因染色体遗传造成子代患本病同时还应注意加强孕期营养，合理膳食，避免情绪激动等影响胚胎发育的不良刺激。

小儿膀胱输尿管反流87例相关尿动力学因素研究(被引用1次)[期刊论文]《中华小儿外科杂志》ISTICPKU-2014年9期.万方