纵隔霍奇金淋巴瘤

纵隔霍奇金淋巴瘤是指原发于纵隔组织的一类恶性淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤超过50%的患者有纵隔肿块,可无症状,有些则表现为咳嗽、呼吸困难、上腔静脉阻塞症状等。25%的患者表现有全身症状。别名：纵隔帕-斯病hodgkinlymphomaofmediastinum纵隔何杰金病纵隔淋巴肉芽肿英文名：发病部位：纵隔就诊科室：胸外科症状：发热咳嗽呼吸困难纵隔肿物多发人群：青壮年治疗手段：综合治疗是否遗传：不确定是否传染：否

症状典型表现为无痛性淋巴结肿大,超过50%的患者有纵隔肿块,可无症状,有些则表现为咳嗽、呼吸困难、上腔静脉阻塞症状等。25%的患者表现有全身症状,有些为对预后有重要作用的B症状(发热、盗汗、6个月中不明原因的体重减轻超过全身体重的10%),其他有疲劳、瘙痒、饮酒后疼痛等

病因1.病毒感染：目前认为是引起淋巴瘤的重要原因，实验证明，非洲淋巴瘤（burkitt淋巴瘤）患者eb病毒抗体明显增高，在患者肿瘤组织中，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。2.理化因素：某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。3.免疫缺陷：实验证明，淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷，如系统性红斑狼疮（sle）与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高；免疫缺陷患者，如wiskott-aldrich综合征及艾滋病（adis）患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外，在先天性免疫缺陷患者家族中，淋巴瘤发病率明显升高。4.染色体异常：淋巴瘤患者可见到t（8;14）易位，使前癌基因c-myc活化，引起肿瘤的恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14;18）（q32;q21）易位，形成bcl-2/lgh融合基因，而使bcl—2过度表述，肿瘤细胞凋亡减少，寿命延长。

检查1.询问病史、体格检查：有无淋巴瘤家族史；有无病毒感染病史及免疫缺陷导致的病史；有无不明原因的发热、消瘦、乏力、体重下降；有无淋巴结肿大；有无咳嗽、呼吸困难等；2.实验室检查：实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、β２微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和（或）活检等。3.影像学检查：1）CT：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。2）MRI：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行CT增强者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。3）PET-CT：除惰性淋巴瘤外，PET-CT推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-CT对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。4）超声：一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官(如睾丸、乳腺)病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT和MRI的补充，尤其是不能行增强CT时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。4.病理组织检查：1）形态学：非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。2）免疫组化：可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的免疫组化标记物，进行不同病理亚型的鉴别诊断。3）荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)：可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如Burkitt淋巴瘤相关的t(8；14)易位、滤泡性淋巴瘤相关的t(14；18)易位以及套细胞淋巴瘤相关的t(11；14)易位等。4）淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术：淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性，以及无法通过免疫组化方法来鉴别的淋巴瘤，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。5）原位杂交：如EB病毒编码小RNA(EBvirusencodedsmallRNA,EBER)检测等。

诊断1、纵隔霍奇金淋巴瘤；2、有不明原因的发热、消瘦、乏力、盗汗、体重下降等；无痛性纵隔淋巴结肿大、咳嗽、胸痛、呼吸困难等；3、影像学表现3、病理诊断：HL的形态特征为正常组织结构破坏，在炎症细胞背景中散在异型大细胞。典型R-S细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，细胞质丰富；若细胞表现为对称的双核则称为镜影细胞。结节性淋巴细胞为主型HL中的肿瘤细胞为LP细胞，细胞核大、折叠，似爆米花样，故又称爆米花细胞，其核仁小、多个、嗜碱性。诊断HL应常规检测的免疫组化标记物包括CD45、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3和EBV-EBER。经典HL常表现为CD15(＋)或(–)、CD30(＋)、PAX5弱(＋)、CD45(–)、CD20(–)或弱(＋)、CD3(–)，以及多数病例EBV-EBER(＋)。结节性淋巴细胞为主型HL为CD20(＋)、CD79a(＋)、BCL6(＋)、CD45(＋)、CD3(–)、CD15(–)、CD30(–)，以及EBV-EBER(–)。在进行鉴别诊断时，如与间变大细胞淋巴瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤等鉴别，则增加相应的标记物即可。

治疗治疗原则1.结节性淋巴细胞为主型ＨＬ：①ⅠＡ和ⅡＡ期：受累野放疗（根据ＡｎｎＡｒｂｏｒ分期系统确定的淋巴区域进行照射）或受累区域淋巴结放疗（根据ＰＥＴ⁃ＣＴ合理延伸２～５ｃｍ的淋巴引流区域确定的放射治疗区域），照射剂量为２０～３６Ｇｙ。②ⅠＢ和ⅡＢ期：化疗＋受累淋巴结区域放疗±利妥昔单抗治疗。③ⅢＡ和ⅣＡ期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗，也可以选择观察等待。④ⅢＢ和ⅣＢ期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗。其中一线化疗方案可选择ＡＢＶＤ方案（阿霉素＋博来霉素＋长春花碱＋氮烯咪胺）、ＣＨＯＰ方案（环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼松）、ＣＶＰ方案（环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松）、ＥＰＯＣＨ方案（足叶乙甙＋长春新碱＋环磷酰胺＋阿霉素＋泼尼松）等±利妥昔单抗治疗。2.经典型ＨＬ：①Ⅰ和Ⅱ期：ＡＢＶＤ方案化疗４～６个周期＋受累野放疗。其中预后良好的早期ＨＬ，首选综合治疗，ＡＢＶＤ方案化疗４～６个周期，然后行局部放疗２０～３０Ｇｙ；未达完全缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＣＲ）的患者可适当提高照射剂量。预后不良的早期ＨＬ首选综合治疗，ＡＢＶＤ方案化疗４～６个周期，然后行局部放疗３０～３６Ｇｙ；未达ＣＲ的患者可适当提高照射剂量。②Ⅲ和Ⅳ期、无大肿块：ＡＢＶＤ方案化疗６～８个周期，残存肿瘤可局部放疗３０～３６Ｇｙ。③Ⅲ和Ⅳ期、伴大肿块：化疗６～８个周期±大肿块部位局部放疗３０～３６Ｇｙ初治患者的一线化疗方案可采用ＡＢＶＤ方案、ＳｔａｎｆｏｒｄＶ方案（阿霉素＋长春花碱＋氮芥＋长春新碱＋博来霉素＋足叶乙甙＋泼尼松）或ＢＥＡＣＯＰＰ方案（足叶乙甙＋阿霉素＋环磷酰胺＋长春新碱＋博来霉素＋泼尼松＋甲基苄肼）方案，其中ＳｔａｎｆｏｒｄＶ方案和ＢＥＡＣＯＰＰ方案等为国外推荐的一线治疗方案，在我国尚未得到普遍应用。难治复发的患者可采用ＤＨＡＰ方案（地塞米松＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂）、ＤＩＣＥ方案（地塞米松＋异环磷酰胺＋顺铂＋足叶乙甙）、ＥＳＨＡＰ方案（足叶乙甙＋甲强龙＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂）、ＧＤＰ方案（吉西他滨＋顺铂＋地塞米松）、ＧＶＤ方案（吉西他滨＋长春瑞滨＋脂质体阿霉素）、ＩＣＥ方案（异环磷酰胺＋卡铂＋足叶乙甙）、ＩＧＥＶ（异环磷酰胺＋吉西他滨＋长春瑞滨）、ｍｉｎｉＢＥＡＭ方案（卡氮芥＋足叶乙甙＋阿糖胞苷＋米尔法兰）和ＭＩＮＥ方案（美司那＋异环磷酰胺＋米托蒽醌＋足叶乙甙）等进行解救治疗。对于一般状态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应该选择自体造血干细胞移植（ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＡＨＳＣＴ）作为巩固治疗，对于初治时未曾放疗的部位，也可局部放疗。对于老年、难治和反复复发的患者，可以尝试新药。④ⅢＢ和ⅣＢ期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗。其中一线化疗方案可选择ＡＢＶＤ方案（阿霉素＋博来霉素＋长春花碱＋氮烯咪胺）、ＣＨＯＰ方案（环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼松）、ＣＶＰ方案（环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松）、ＥＰＯＣＨ方案（足叶乙甙＋长春新碱＋环磷酰胺＋阿霉素＋泼尼松）等±利妥昔单抗治疗。

预后随着现代化疗和放疗的应用，ＨＬ获得了较高的治愈率，被认为是一种可以治愈的恶性肿瘤。但大量长期生存患者的随诊结果显示，其１５年死亡率较普通人群高３１％，死亡原因除了原发病复发外，第二肿瘤占１１％～３８％（包括实体瘤和急性髓细胞白血病），急性心肌梗死占１３％，肺纤维化占１％～６％。此外，化放疗还可引起不育及畸形等，而ＨＬ的中位发病年龄约为３０岁，多数患者患病时处于生育年龄。因此，在根治ＨＬ的同时，保证远期的生活质量和生育功能同样值得关注。

预防避免各种病毒感染、积极治疗各种病毒感染；积极锻炼身体增强机体免疫力；避免某些物理性、化学性对机体的损伤；避免滥用免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素；积极治疗免疫缺陷引起的疾病如wiskott-aldrich综合征及艾滋病等；定期体检早发现、早诊断、早治疗。

中国恶性淋巴瘤诊疗规范（２０１５年版）.