继发性红细胞增多症

继发性红细胞增多症是一种红细胞膜缺陷引起的遗传性溶血性贫血。其遗传方式有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传及新的突变等，其中75%的病例史常染色体显性遗传。别名：红细胞增多真性红细胞增多真性红细胞增多症儿童真性红细胞增多症老年真性红细胞增多症英文名：polycythemiavera发病部位：骨髓就诊科室：血液科症状：四肢麻木多汗头痛多发人群：中老年男性治疗手段：药物液体输入并发疾病：骨髓纤维化(M99610/1)是否遗传：不确定是否传染：否

症状根据疾病严重度分为以下四种：1.无症状携带者临床无溶血征象，但红细胞渗透脆性可增加，有HS基因病变，后代可发生HS；2.轻型HS由于骨髓代偿功能好，可无或仅有轻度贫血及脾大，血清胆红素和网织红细胞计数轻度增高，外周血球形红细胞少见；3.典型HS自幼年发病，有轻及中度贫血，间隙性黄疸及脾大，有明显的家族史；4.重型HS仅有少数患者贫血严重，常依赖输血，生长迟缓，面部骨结构改变类似珠蛋白生成障碍性贫血，易出现溶血性或再生障碍性危象。人群中以轻型占多数，携带者和轻型HS甚难诊断，只有在临床突发事件，如妊娠、叶酸缺乏、感染等发生时才会出现贫血。凡40岁以下出现的胆石症、间歇性黄端、间歇性贫血、新生儿期高胆红素血症等患者都应疑及HS。并发症包括：1.溶血危象：最常见，病程呈自限性，一般发生于各种感染所致的单核-巨噬细胞系统功能一过性增强；2.再障危象：少见，症状重可危及生命，常需要输血，临床特征为骨髓红系增生低下，网织红细胞计数降低。一般由微小病毒B19感染所致。3.巨细胞性贫血危象：当饮食中叶酸供给不足或机体对叶酸需求增加如反复溶血、妊娠等而没有及时补充时，可出现巨幼细胞性贫血。4.胆囊结石：超过一半的HS患者有胆红素性胆囊结石症，10~30岁之间发病率最高。5.其他少见的并发症为下肢复发性溃疡、慢性红斑性皮炎和痛风，脾切除后可痊愈。发育异常或智力迟钝很罕见。

病因本症患者的红细胞膜分子缺陷主要发生在膜收缩蛋白（α、β链）、锚蛋白、带3蛋白和4.2蛋白。HS的基本病变是基因突变，导致膜骨架蛋白缺陷（合成减少或蛋白不稳定）。由于收缩蛋白缺乏导致膜脂质缺乏支撑而自动流失，最终使膜表面积丢失，形成球形红细胞。脾不仅扣留球形红细胞，而且加速其膜丢失，促进球形红细胞的形成。

检查1、血象：除非有急性发作，贫血一般不重，但危象时血红蛋白可低至30g/L左右。网织红细胞计数增高，一般为5%~20%。当再生障碍危象发生时，红细胞数急剧下降，但网织红细胞反而减少甚至阙如。50%以上的HS患者MCHC增高，MCV降低，典型小细胞高色素性贫血。红细胞形态单一，体积小，呈球形，细胞中央浓密而缺乏苍白区，细胞直径变短（6.2~7.0μm）但厚度增加（2.2~3.4μm）。典型小球形红细胞数量可从1%~2%到60%~70%，大多在10%以上（正常人＜5%）。20%~25%的HS缺乏典型的球形红细胞。2、红细胞渗透性脆性试验（OF）：HS红细胞表面积/体积比值低，渗透脆性增高。OF试验的灵敏度约66%，约20%~25%患者缺乏典型的球形红细胞，渗透脆性试验可正常，但将患者红细胞孵育24小时后，再进行OF试验，可使灵敏度提高。免疫介导的溶血性贫血和其他溶血疾患可能出现假阳性。3、酸化甘油溶血试验（AGLT）：是测定红细胞在一定浓度的甘油试剂中的溶解速度，用溶解率在50%时的时间来表示（称AGLT50），正常参考值＞290秒，HS的AGLT50一般在140秒之内，较正常人显著缩短。作为HS的过筛试验，灵敏度高于OF，但特异度不高，自身免疫性溶血性贫血、慢性肾衰竭、白血病、妊娠妇女可能出现假阳性。4、流式细胞仪测定：应用伊红-5-马来酰亚胺标记红细胞借流式细胞仪测定荧光强度。可反映Rh相关的整合蛋白和带3蛋白的量。HS的而荧光强度显著降低。作为HS筛检试验，其灵敏度92.7%，特异度99.1%。5、其他：血清间接胆红素增高，多数在27.36μmol/L±18.81μmol/L。红细胞膜蛋白SDS-PAGE分析，80%以上的HS可发现异常，结合免疫印迹法，检出率更高。红细胞膜蛋白定量测定，可采用放射免疫法或ELISA直接测定每个红细胞的膜蛋白的含量。应用现代分子生物学技术可在基因水平检出膜蛋白基因缺陷。

诊断典型病例具有脾大、黄疸、贫血、球形红细胞增多与红细胞渗透脆性增加，有明确的家族史，诊断即可确立。少数HS需要详细的家族调查或切脾后有效才能确立诊断。极少数HS的诊断需借助红细胞膜蛋白或基因分析。

治疗1.静脉放血静脉放血可在较短时间内使血容量降至正常，症状减轻，减少出血及血栓形成机会。每隔2～3d放血200～400ml，直至红细胞数在6.01012/L以下，红细胞压积在50%以下。放血一次可维持疗效1个月以上。本法简便，可先采用。较年轻患者，如无血栓并发症，可单独放血治疗。但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能，反复放血又有加重缺铁倾向，宜加注意。对老年及有心血管疾患者，放血要谨慎，一次不宜超过200～300ml，间隔期可稍延长。血细胞分离可单采大量红细胞，但应补充与单采等容积的同型血浆，放血时应同时静脉补液，以稀释血液。2.化疗1)羟基脲系一种核糖核酸还原酶，对真性红细胞增多症有良好抑制作用，且无致白血病副反应，每日剂量为15～20mg/kg。如白细胞维持在3.5～5?109/L，可长期间歇应用羟基脲。2)烷化剂有效率80%～85%。环磷酰胺及左旋苯胺酸氮芥(马法仑)作用较快，缓解期则以白消安及苯丁酸氮芥为长，疗效可持续半年左右。苯丁酸氮芥副作用较少，不易引起血小板减少，为其优点。烷化剂也有引起白血病但较放射性核素为少。烷化剂的用量和方法：开始剂量环磷酰胺为100～150mg/d，白消安，马法仑及苯丁酸氮芥为4～6mg/d，缓解后停用4周后可给维持剂量，环磷酰胺为每日50mg，白消安等为每日或隔日2mg。3)三尖杉酯碱：中国国内报告应用本品2～4mg，加于10%葡萄糖液中静脉滴注每日一次，连续或间歇应用到血细胞压积及血红蛋白降到正常为止。达到缓解时间平均为60d，中数缓解期超过18个月。3.α干扰素治疗干扰素有抑制细胞增殖作用，近年也已开始用于本病治疗，剂量为300万U/m2，每周3次，皮下注射。治疗3个月后脾脏缩小，放血次数减少。缓解率可达80%。4.放射性核素治疗32P的β射线能抑制细胞核分裂，使细胞数降低。初次口服剂量为11.1?107～14.8?107Bq，约6周后红细胞数开始下降，3～4个月接近正常，症状有所缓解，约75%～80%有效。如果3个月后病情未缓解，可再给药一次。缓解时间达2～3年。32P有可能使患者转化为白血病的危险，故近年已很少应用。预后差，多死于静脉栓塞、大出血、或发展成为骨髓纤维化及急性白血病。

预后可生存10^-15年以上。出血、血栓形成和栓塞是主要死因。个别可演变为急性白血病，大多2-3年内死亡。

预防本病属于骨髓增殖性疾病，目前尚未有明确的预防措施。

红细胞增多真性红细胞增多真性红细胞增多症