颞下颌关节内强直

因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口称为颞下颌关节强直。而由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直，简称关节强直，也称真性关节强直。别名：真性颞下颌关节强直英文名：发病部位：关节就诊科室：口腔科症状：开口困难面下部发育障碍和畸形髁状突活动减弱或消失多发人群：儿童治疗手段：手术治疗是否遗传：否是否传染：否

症状1.开口困难：关节内强直的主要症状是进行性开口困难或完全不能开口。病史较长，一般在几年以上。开口困难的程度因强直的性质而有所不同，如属纤维性强直一般可轻度开口，而完全骨性强直则完全不能开口。有时在骨性强直病人用力开口时，尤其是儿童，下颌骨仍可有数毫米的动度，但这并非关节的活动，而是下颌体的弹性以及颅颌连接处不全骨化的结果。开口困难造成进食困难，通常只能由磨牙后间隙处缓慢吸入流食或半流食，或在牙间隙处用手指塞入小块软食。2.面下部发育障碍和畸形：多发生在儿童发病的病人。由于关节强直造成咀嚼功能的减弱和下颌的主要生长中心髁状突被破坏，下颌骨的畸形随着年龄的增长而日益明显。表现为面容两侧不对称，颏部偏向患侧。患侧下颌体、下颌升支短小，相应面部反而丰满。健侧下颌由于生长发育正常，相应面部反而扁平、狭长，因此常常容易将健侧误诊为强直侧。双侧强直者，由于整个下颌发育障碍，下颌内缩、后移，而正常上颌却显前突，形成特殊的小颌畸形面容。发病年龄越小，面下部发育畸形就越严重，有的还可伴发睡眠呼吸暂停综合征，以及由此所引起的心肺功能异常和全身发育不良。除了下颌发育障碍外，下颌角前切迹明显凹陷，下颌角显著向下突出。发生角前切迹的原因一般解释是：病人经常力图开口，长期的下颌升颌肌群向上牵引与下颌体上降颌肌群向下牵拉造成的。3.颌关系错乱：下颌骨发育障碍使面下部垂直距离变短，牙弓变得小而狭窄。因此，牙的排列和垂直方向的生长均受到阻碍，结果造成关系明显错乱；下颌磨牙常倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖，甚至无接触。下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离。如果关节强直发病于成年人或青春发育期以后，因下颌骨已发育正常或基本正常，则面部和颌关系无明显畸形。4.髁状突活动减弱或消失：用两手小指末端放在两侧外耳道内，而拇指放在颧骨部固定，请病人作开闭口运动和侧方运动。此时通过外耳道前壁，不仅能查明髁状突有无动度，并且可对比两侧髁状突运动的差别，以便确定诊断。关节内强直时没有动度或动度极小(纤维强直)，而健侧则活动明显。

病因（一）原因1.感染：关节内强直多发生在1.5岁以前的儿童，常见的原因是感染。多数由于邻近器官的化脓性炎症扩散而来，其中以化脓性中耳炎最常见。因为在解剖结构上，中耳与颞下颌关节紧密相邻，在儿童岩鼓裂处只有很薄的软组织隔开。当患化脓性中耳炎时脓液可直接扩散到关节。下颌骨髓炎、急性化脓性腮腺炎等也可扩散到关节。比较少见的是在患猩红热、麻疹等高热病后，引起脓毒血症、败血症等所致的血源性化脓性关节炎。2.关节损伤：多数在儿童期下颌遭受损伤，尤其是在颏部外伤时由对冲性损伤关节造成。使用产钳损伤了关节也可引起关节强直。由类风湿关节炎所致的关节强直比较少见。此外，偶见有骨关节炎造成的关节强直。由于我国现代医药卫生事业的发展和高效广谱抗生素的应用，关节强直的第一位原因已不是感染，而是由损伤所致。（二）发病机制关节内强直的病理变化有两种情况：纤维性强直和骨性强直。纤维性强直时关节窝、关节结节和髁状突面的纤维软骨以及关节盘逐渐破坏，被有血管的纤维组织代替，最后完全被纤维结缔组织愈着。同时可见到关节骨面也有不同程度的吸收和破坏，纤维组织长入骨髓腔，有时关节周围还有大量结缔组织增生。骨性强直是纤维性强直进一步骨化所致：关节窝、关节结节和髁状突之间发生骨性愈着，髁状突变得粗大，关节附近也有骨质增生，以致关节窝、关节结节、髁状突的原有外形完全消失，融合成一致密骨痂。骨痂的范围可以各异，有的很广波及下颌切迹；有的整个下颌升支与颧骨完全融合，甚至可波及颅底，给手术带来极大困难。

检查1.病史查体：患者多病程长，有外伤、感染以及手术病史。且患者有进行性开口困难，面下部可见异常。2.X线片表现：在颞下颌关节侧位片上，不同的病变性质，将显示不同的影像学特点。纤维性强直表现为关节的结构形态不变，关节间隙变窄，关节窝及髁状突表面骨质有不规则破坏。骨性强直则主要表现为关节间隙消失，关节窝、关节结节以及髁状突的结构、形态不能辨识，仅见融合成片团状的骨密度影像，原髁状突部明显变粗，增长而呈骨团状，严重者，骨性粘连波及乙状切迹，喙突及颧弓，在下颌侧位片上显示与下颌支融合成T形的骨性致密影像。在曲面全景断层X线片上，骨性融合与周围的关系更为清楚。在关节侧位X线片上，可见3种类型：1）第1种类型是正常解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁状突骨密质有不规则破坏，临床上可有轻度开口运动，此种类型多属纤维性强直。2）第2种类型关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状。3）第3种类型致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常喙突、颧弓、下颌切迹影像消失，在下颌升支侧位X线片上，下颌升支和颧弓甚至可完全融合呈“T”形。

诊断1.诊断：1）关节内强直①进行性开口困难。②面下部发育畸形，表现为面部两侧不对称，颏部偏向患侧；患侧下颌体、下颌支短小，患侧面部丰满；双侧强直者形成特殊的小颌畸形面容。发病年龄愈小，颜面部发育畸形愈严重，严重者可致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。③咬合关系紊乱，如果关节强直发病于成年人或青春发育期以后，则面部和咬合关系无明显畸形，仅有开口受限。④髁突活动减弱或消失。⑤X线检查有助于诊断并鉴别纤维性强直和骨性强直。CT及三维重建检查可判断粘连范围、部位及程度。2）关节外强直①进行性开口困难，有因坏疽性口炎引起的口腔溃疡史、上下颌骨损伤史或放射治疗等病史。②面下部发育畸形及咬合关系紊乱较关节内强直为轻，其原因是病理变化发生在关节外部，下颌骨的主要发育中心未收侵犯。③口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形。④髁突活动减弱或消失。⑤X线检查：在下颌骨或颧骨后前位片上，有些病例可见到上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高。3）混合性强直关节内强直和关节外强直同时存在的病例，兼有两者的临床表现，称为混合性强直。2.鉴别诊断：应与可以引起张口困难的其他疾病，如假性关节强直、颞下颌关节炎症、颌周间隙感染、颞下及翼腭窝的肿瘤，以及破伤风及癔症等进行鉴别。

治疗外科手术是颞下颌关节强直的惟一有效的治疗方法。手术的目的是适当切除粘连部的病变组织，解除粘连，重建假性颞颌关节，恢复张口，改善牙颌系统功能及面颌畸形。由于发生在儿童时期的颞颌关节强直将随着年龄的增长和生长发育而出现一系列继发性损害，加之麻醉技术与术后监护的进步，故一当确诊后，如患儿健康情况良好，应争取早期手术。1.颞下颌关节高位成形术：高位成形术是指骨切开部位，即假关节形成部位在乙状切迹以上者，用于病变局限在关节区的纤维性或骨性粘连病例。由于重建的假关节位于原关节区，对牙颌系统的干扰小，重建的关节功能亦较好，且切口小而隐蔽，术后不遗留明显的瘢痕，手术野距病变部位近，便于直视操作，术中不致损伤下牙槽神经。因此，原则上应尽可能选用高位成形术。但对粘连病变广泛的病例不宜选用此术式。2.颞下颌关节低位成形术：低位成形术适用于病变范围广泛或高位成形术后复发的病例。切骨后形成的假关节在乙状切迹以下。3.颞下颌关节成形的间隙维持：颞下颌关节成形术假关节间隙的维持是预防术后复发的重要措施，常用者为骨间插补术。

预后随着手术方法及术后处置的不断改进和经验的积累，颞颌关节成形术的术后复发率虽有明显的下降，但据国内外较大病例组的报告显示，其术后复发率仍在20%左右。

预防1，预防：无论何种类型的颞下颌关节强直，术后的复发问题一直是为众所关注，而尚未能完全解决的问题。根据国内外资料来年，术后复发率幅度很大，约在10%～55%之间;真性与假性关节强直的复发率大致相仿;混合性强直的远期疗效更差一些。2，术前准备：在施行手术前，必须有正确的诊断。首先要确定是关节内强直、关节外强直或混合型强直;确定强直的性质是纤维性还是骨性;病变是单侧或双侧，以及病变的部位和范围，方能制定正确的手术计划。手术时应注意不能将患侧搞错，否则将给病员带来不必要的痛苦。根据病变范围、程度可选用局麻，如必须在全麻木手术，为了防止舌后坠发生窒息的危险，应采用清醒插管术;术后应在病员完全清醒后方可拔去气管插管。

1，预防：