异物性食管穿孔

食管异物是耳鼻喉科的常见急症,穿孔后若不及时处理易发生致命性并发症,如异物损伤颈动脉或主动脉、纵隔脓肿等.该病可发生在任何年龄阶段,老年患者除了本身疾病外,几乎同时合并其他基础疾病,别名：食管穿孔英文名：发病部位：食管就诊科室：胸外科小儿胸外科症状：胸部剧痛呼吸困难颈部胀痛吞咽困难多发人群：任何人治疗手段：手术治疗保守治疗并发疾病：休克NOS感染是否遗传：否是否传染：否

症状1.颈部食管穿孔多表现为吞咽困难及颈部胀痛。胸部食管穿孔的早期症状为突发性胸部剧痛和呼吸困难。部分患者可有肩背部或上腹部疼痛。少数患者可有明显的口渴症状。可有咖啡样或血性的呕吐物。随着病情进展，可出现畏寒、发热、胸闷、气急等表现。病情严重时，可有四肢厥冷、多汗、青紫、神志模糊等表现。2.体格检查可因病因、病程、病变累及部位不同而有所不同。颈部食管穿孔者可有颈部皮下气肿、肿胀、压痛等体征。病程稍长可有颈部波动感。多数胸部食管穿孔者有皮下气肿，多位于颈部、脸面部和前胸。有液气胸者，可出现一侧或两侧呼吸音减低，气管可偏移。腹部体征可表现为上腹部触痛或肌紧张，肠鸣音减弱或消失。如发现低血压、脉速、尿少、神志障碍者，提示有休克表现。

病因1.器械损伤主要是在食管镜诊治中产生。硬质食管镜引起的食管穿孔远较纤维食管镜为多，而原有疾病基础者如食管癌、化学性灼伤等，在食管镜检查、取活检时产生食管穿孔的可能性有所增加。良性食管狭窄或术后吻合口狭窄患者在行食管扩张时也易造成食管穿孔。2.食管腔内异物儿童、老年人或精神病患者将小骨头、鱼刺或假牙等吞入食管，可引起食管损伤，严重者可引起食管穿孔。特别是在食管硬镜下取异物时，可引起异物损伤食管产生穿孔。3.食管自发性穿孔（Boerhaave综合征）多为暴饮暴食后剧烈呕吐引致食管腔内压力骤然升髙，使食管全层破裂。举重、分娩、排便等腹内压急剧升高而声门闭合的情况下引起的食管破裂也有过报道。通常纵隔胸膜也被撕裂，食管内容物可进人胸膜腔而产生食管胸膜瘘。由于食管下1/3段肌层菲薄，故损伤多发生于此，尤以食管下段左侧损伤多见。4.胸外伤有时在胸部挤压伤或直接管穿孔锐器损伤下，可引起食管损伤而产生穿孔。经口腔冲入高压气体时也可引起食管穿孔。5.食管化学灼伤误服强酸、强碱等化学试剂引起食管灼伤，如严重者可引起食管穿孔。一般强碱引起的损伤较强酸更为严重。6.其他如食管癌穿透食管壁可引起食管穿孔；食管手术如食管憩室手术、Heller术或食管平滑肌瘤摘除术等有时可在术中导致粘膜破损，引起穿孔；胸部外科手术中行根治性肺切除清扫纵隔淋巴结或纵隔肿瘤切除时，均可误伤食管引起食管穿孔。

检查1.血白细胞计数升高，中性粒细胞可达90%以上。2.颈部穿孔者，可见颈部气体透亮影或液平。胸部食管穿孔者胸部X线摄片见有液气胸或纵隔气肿等表现。有的患者呕吐时食管自发性破裂，而纵隔胸膜未破，气体沿食管上行至颈部，下至膈面，在X线下可见心影后具有特征性的“V”字形。3.口服碘油，造影剂外溢，可明确诊断，并可明确穿孔的大小和部位，但碘油造影阴性者，并不能排除穿孔可能。4.胸腔穿刺抽到带酸味及食物残渣的胸腔积液，5.口服美蓝后胸腔积液中带有染料均可明确诊断。6.食管镜检查看到破口，则可确诊。

诊断病史对本病的诊断尤为重要。有食管镜检查或扩张史、外伤、剧烈呕吐、异物吞人史，出现突发的胸痛、呼吸困难，同时有颈面部皮下气肿即应高度怀疑本病的可能。X线检查发现纵隔积液或气肿、液气胸；胸腔穿刺抽出浑浊臭味液体或食物碎屑；口服美蓝后经胸腔引流管引出可明确诊断。口服碘油造影，可明确瘘口大小、部位。

治疗1.颈部食管穿孔治疗颈部食管穿孔者须禁食，联合使用广谱抗生素控制感染，给予甲硝唑防止厌氧菌感染，同时给予静脉高营养。小的穿孔多可愈合。若颈部肿胀明显，并有波动感、颈部有皮下气肿或上纵隔脓肿形成者，经颈部切口上纵隔脓肿引流并取出异物是治疗因上段食管异物造成食管穿破形成脓肿较常采用的方法。2.胸段食管穿孔治疗胸段食管穿孔一经诊断应立即给予积极治疗。可分为保守治疗和手术治疗。(1)保守治疗：痿口较小、污染不重的穿孔病人，如器械引起的穿孔可釆用保守治疗。其治疗包括及时放置胸腔闭式引流，保持引流通畅；联合运用有效抗生素控制感染；给予患者静脉高营养改善病人营养状况，促进愈合。一般小瘘口经上述治疗，瘘口多可愈合。(2)手术治疗适应证：①食管穿孔发生在U小时之内，原则上应采取手术修补；②保守治疗后经久不愈的瘘口应考虑手术修补；③食管异物引起的穿孔，异物不能去除时；④食管原有狭窄或肿瘤者，应考虑手术时一并解除病患。1)食管穿孔修补术食管穿孔在12小时内应争取直接修补。手术一般取后外侧切口进胸，吸净污染物后多可于食管床发现瘘口。切开瘘口上下的纵隔胸膜，再切开食管肌层，显露破裂的食管粘膜，修剪穿孔的粘膜后，尽量争取粘膜间断横缝，再缝合肌层，最后用胸膜瓣或带血管蒂肌瓣覆盖缝合处。也有学者主张用带蒂胸膜瓣包绕裂口。对延误诊断者必须予以胸腔引流，抗生素治疗以控制感染。并且维持营养和水、电解质平衡，然后再予以必要的手术治疗。2)食管旷置术一般较少采用。主要适用于消化道内容物大量破入胸腔、感染非常严重难以控制，而病人一般情况差不能耐受修补术者；或穿孔修补失败又没有条件再行修补者。手术方法为经后外侧切口进胸清除污染物，切除病变食管，颈部食管外置。同时作胃或空肠造瘘维持营养。待毒血症控制、一般情况改善后，再作食管重建术。再次手术一般需间隔6〜8周。3.腹段食管穿孔腹段食管穿孔多因急腹症表现而剖腹探查明确诊断。经修补和引流后，多可痊愈。

预后该病少见，其预后与就诊时间、穿孔部位、穿孔的病因有关。就诊时间在发病后24小时接受治疗、颈段食管穿孔、机械因素引起的穿孔病死率低。

预防1.进行胃镜、食管镜检查时，需仔细、轻柔的操作，避免暴力损伤食道。2.进食时需要仔细咀嚼，避免异物进入食道，儿童进食需成人仔细看护，避免过硬、多渣食物，老人进食需柔软的食物。3.避免暴饮暴食，减少烟酒的刺激。4.重视食道癌的筛查，及时治疗食道疾病，5.避免误服强酸、强碱等腐蚀性物质。

食管穿孔外伤性食管穿孔