自发性血胸

胸膜腔积聚血液称血胸，由胸部锐器伤、枪弹伤等穿透性损伤或挤压、肋骨骨折等钝性胸部伤所引起的血胸叫创伤性血胸。别名：胸腔积血胸膜腔积血英文名：haematothorax；hemothorax发病部位：胸部就诊科室：胸外科症状：血压下降呼吸急促脉细速且弱冷汗面色苍白胸廓扩张多发人群：所有人群治疗手段：手术并发疾病：失血性休克是否遗传：否是否传染：否

症状（1）严重程度：①少量→≤0.5L；②中量→0.5~1.0L；③大量→＞1.0L；（2）循环系统表现：低血容量休克→面色苍白、脉搏细速、BP↓、末梢血管充盈不良等；（3）呼吸系统表现：胸腔积液→呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音下降，对应X线表现。

病因（1）肺组织破裂出血。由于循环的压力较低，一般出血量少而缓慢，多能自行停止。（2）胸壁血管破裂出血。如果是压力较高的动脉出血，不易自行停止。（3）心脏和大血管破裂出血。出血多而急，往往于短期内导致失血性休克而死亡。

检查1.询问病史，体格检查。2.X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。根据受伤史，内出血的症状、胸腔积液的体征结合X线胸片的表现，创伤性血胸的临床诊断一般不困难，但应注意：分类中对积血量的估计应考虑到随病人年龄和体格而有差异；合并气胸时则同时表现有气胸的症状和体征（闭合性、张力性、开放性）以及X线胸片上积血的上缘为液平面而非弧形阴影；重症病人而只能于卧位进行X线检查时小量血胸常被遗漏，中、大量血胸的影像也不典型，判断难以准确。3.超声波检查可见到液平段，对估计积血量的多少，判别是否为凝固性血胸、以及在小量血胸时选定穿刺部位均有助益。诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有确诊价值。

诊断1.有胸部创伤史(包括医源性所致)自发性血胸有咳嗽、腹压增加、负重、疲劳、运动、突然变换体位等诱因。有相应临床表现和胸片检查结果一般可作出诊断。胸腔穿刺来确立诊断。2.胸膜腔积血可引起低热，但如出现寒战高热、白细胞计数增多等化脓性感染征象，则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查。3.血胸演变形成纤维胸，如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，气管、纵隔向病侧移位，肺通气量减少。x线检查显示纤维板造成的浓密阴影。

治疗血胸的治疗：1.旨在防治休克；2.及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染；3.对进行性血胸开胸探查；以及处理合并伤和并发症。4.小量血胸多能自行吸收，但要连续观察积血有否增多的趋势。中量血胸可行胸腔穿刺抽出积血。对于积血量较多的中量血胸和大量血胸，以及几次胸腔穿刺后又出现中量血胸，均应进行胸腔闭式引流术。5.对于估计出血已经停止的中、大量血胸，例如伤后12小时以上且一般情况尚好，也可先进行胸腔穿刺，尽量多抽排净。但病人如出现面色苍白、头晕出汗、胸闷不适、频繁咳嗽、脉搏细数等不良反应，立即停止操作，让病人平卧，对症处置，可逐渐缓解。这些反应常由于病人的体位不适、畏惧、疼痛或胸膜受刺激所致。6.对于进行性血胸，应在输血、补液及抗休克治疗下，及时进行开胸探查，根据术中所见，对胸廓的破裂血管予以缝扎；对肺裂伤进行修补；对严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除；对心脏或大血管破裂进行修复等。7.创伤性血胸的开胸率在闭合性伤中约占10～15％，在穿透性伤中约占18～34％。胸腔穿刺抽出来的血液或胸腔闭式引流出来的血液，可收集于消毒好的输液瓶内以生理盐水稀释（300毫升血液加200毫升生理盐水），过滤后回输给伤员。不8.论是闭合性伤还是火器伤引起的血胸病人，在战时或血源紧缺的情况下，这种自体输血方法均可采用。但是应当注意：①必须证明无污染或感染（不含有胆汁、食物或粪便等），②用无菌技术收集血液，并经过滤，③输入量最好不超过自体血容量的1／4，以免影响凝血机制，④一般主张在伤后24小时以上的血胸血不宜再行回输，但有人认为对闭合性血胸在伤后2～3天之内者仍可应用。目前国内外已研制出多种自体输血器。对中等量以上的凝固性血胸应进行开胸血块清除术，清除血块和积血，剥除脏壁层胸膜表面的纤维膜、检查胸内脏器、膨胀肺、冲洗胸腔、放入适量抗菌素、安装胸腔闭式引流。手术宜在伤后3～4周内进行。有的血管破裂出血或肺与支气管破裂漏气，可被凝固性血胸封住而停止，在血块清除以后又可发生，术中应注意检查。9.有人对早期凝固性血胸行胸膜腔内注入链激酶，24小时以后将已溶解的积血抽出，可根据情况重复注射及穿刺。如已放置闭式引流，注药后将引流管夹闭并平卧8小时后再行放开，疗效亦满意。注入链激酶后常有体温上升，且常与用药多少一致。10.对于机化性血胸应行胸膜纤维层剥脱术，一般在伤后5周左右进行，过晚则手术困难或肺难以复张。对于中、大量血胸病人以及开胸手术病人，需要常规应用抗菌素。

预后血胸数量很少，例如常见的肋骨骨折并发的血胸能迅速被吸收而不残留后遗症，如合并并发症预后较差。

预防1.防治胸部外伤，及时正确的处理肋骨骨折。2.在治疗时，应对胸膜腔积进行估计，当估计胸腔内积血少于200ml时，应早期进行胸腔，穿刺尽量抽净积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能。对于500ml的血胸，应早期安置胸腔闭式引流，可以尽快排出积血和积气。3.使肺及时复张，也是预防胸内感染的有力措施，同时有监测漏气及活动出血的作用，使病人重点处于安全境地。

电视胸腔镜自体血回输治疗自发性血胸和血气胸[期刊论文]《临床肺科杂志》ISTIC-2010年8期.万方