血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)主要是以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少，以及微血栓形成造成器官损害(如肾脏、中枢神经系统等)为特征的一种血栓性微血管病(TMA)。别名：血栓形成性血小板减少性紫癜英文名：thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP发病部位：血液血管皮肤就诊科室：血液科内科症状：反复性鼻出血溶血性黄疸颅内出血视网膜出血皮肤出血点组织坏死多发人群：女性稍多，但发病高峰年龄是20～60岁治疗手段：药物治疗手术治疗并发疾病：溶血性贫血NOS肾衰心肌梗塞(急性)NOS是否遗传：是是否传染：否

症状本病可发生于任何年龄，但以15—50岁较多，中位年龄26—46岁，尤以年轻成人多见。临床表现主要有以下几方面：(1)血小板减少引起的出血：96%的患者可以发生，表现为皮肤黏膜或内脏、视网膜等部位出血。1.发热:常在38——40℃，90%以上患者有发热。此类发热、乏力、疲倦及流感样症候群，注意不与其他疾病相混淆。有实验室检查无细菌和病毒感染的证据。发热原因可由于病变侵犯下丘脑、组织坏死、溶血物质释放、抗原抗体反应以及并发感染。2.出血:主要是血小板减少，以皮肤出血，瘀点、瘀斑、紫癜及视网膜出血最常见，其次是胃肠道及泌尿道，其他部位为；口、鼻、咽、肺等。3.溶血性贫血:由于毛细血管内纤维蛋白沉着，使管腔狭窄，压挤红细胞使之破碎，因溶血可出现不同程度的黄疸。4.神经系统受累的症状:脑血管被侵害，出现多种多样、时轻时重、暂时性或永久性的神经症状。出现的频度依次为精神错乱、头痛、性格改变、轻瘫、失语、昏迷、癫痫发作、感觉异常和视觉异常。较为特征性的表现为一过性的感觉、运动缺陷。有些病例神经系统症状是疾病的早期表现。有些则于发病后数月至数年才有神经系统损害。出现神经系统症状与脑组织中广泛小出血和微血管闭塞有关。病变部位主要在大脑半球灰质及脑干的小血管。频繁的全身癫痫发作和昏迷提示颅内有大的出血灶。5.肾脏病变:一般不严重。可见肾小管透明栓塞，甚至肾皮质坏死而引起急性肾功能衰竭。肾脏损害为人球小动脉、叶问小动脉及肾小球内微血管阻塞所致。6.其他A）肠壁血管阻塞、胰腺微血管堵塞引起胰腺炎或胰腺梗死，导致腹痛。B）眼改变：由于视网膜、脉络膜或晶状体出血和梗塞，可出现视力障碍。C）可表现心力衰竭和心律紊乱，心电图可有不同类型的传导阻滞和ST-T段非特异性改变，由广泛的微血管损害而呈心肌缺血改变所致。D）肺部改变：因弥漫性肺泡和间质渗出，可出现缺氧、呼吸衰竭，部分病例可发生急性呼吸窘迫综合征。E）内分泌腺梗死：由于胰岛细胞缺血性梗死和神经垂体损伤，可出现糖尿病和尿崩症。

病因本病分为遗传性和获得性两种，后者根据有无原发病分为特发性和继发性。遗传性TTP系ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。特发性TTP多因患者体内存在抗ADAMTS13自身抗体(抑制物)，导致ADAMTS13活性降低或缺乏，是主要的临床类型。继发性TTP系因感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等因素引发，发病机制复杂，预后不佳。

检查1.血象A）溶血性贫血常较严重，为正色素性贫血，网织红细胞及有核红细胞明显增高，红细胞形态异常和破碎，外周血涂片可见形态和大小各异的红细胞碎片。骨髓红系统增生活跃，红细胞寿命缩短为3——6天，血清胆红素增高呈间接反应。血红蛋白降低，常低于100g／L。血浆间接胆红素和LDH水平升高，并出现血红蛋白血症，LDH和血浆血红蛋白水平可作为每天溶血严重程度的观察指标。B）白细胞升高伴左移，形态和成熟度正常。白细胞减少和部分可见类白血病反应。C）血小板减少，常少于8?lO9个／L，每天计数波动很大2.血液生化检查：血清游离血红蛋白和间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，血清乳酸脱氢酶明显升高，尿胆原阳性。血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌钙蛋白T水平升高者见于心肌受损。3.凝血检查：APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。4.血浆ADAMTS13活性及ADAMTS13抑制物检查：采用残余胶原结合试验或FRET—VwF荧光底物试验方法。遗传性TTP患者ADAMTS13活性缺乏(活性<5%)；特发性TTP患者ADAMTS13活性多缺乏且抑制物阳性；继发性TTP患者ADAMTS13活性多无明显变化。5.Coombs试验:阴性。6.脑电图检查：正常，或有弥漫性双侧皮质异常或局限性节律异常。7.心电图检查：呈ST-T变化，心律失常和传导阻滞少见。8.X线检查：可见广泛性肺泡和间质变性浸润病变。

诊断目前本病的诊断需具备以下各点：1．具备TTP临床表现。如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”，或具备“五联征”。临床上需仔细分析病情，力争早期发现与治疗。2．典型的血细胞计数变化和血生化改变。贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。3．血浆ADAMTS13活性显著降低，在特发性TTP患者中常检出ADAMTS13抑制物。部分患者此项检查正常。4．排除溶血尿毒综合征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾。

治疗1.治疗原则：本病病情凶险，病死率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗。首选血浆置换治疗，其次可选用新鲜(冰冻)血浆输注和药物治疗。对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。2．治疗方案：(1)血浆置换疗法：为首选治疗，采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆；血浆置换量推荐为每次2000ml(或为40——60ml/kg)，每日1——2次，直至症状缓解、PLT及LDH恢复正常，以后可逐渐延长置换间隔。对暂时无条件行血浆置换治疗或遗传性TTP患者，可输注新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，，注意液体量平衡。当严重肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。对继发性TTP患者血浆置换疗法常无效。(2)免疫抑制治疗：发作期TTP患者辅助使用甲泼尼龙或地塞米松静脉输注;伴抑制物的特发性TTP患者也可加用长春新碱或其他免疫抑制剂，减少自身抗体产生;复发和难治性(或高滴度抑制物)特发性TTP患者也可加用抗CD20单克隆抗体，清除患者体内抗ADAMTS13自身抗体，减少复发。(3)静脉滴注免疫球蛋白：效果不及血浆置换疗法，适用于血浆置换无效或多次复发的病例。(4)贫血症状严重者可以输注浓缩红细胞。(5)抗血小板药物：病情稳定后可选用潘生丁和(或)阿司匹林，对减少复发有一定作用。

预后本病预后差，病程短，不及时治疗病死率80％-90%，采用PE后，病死率降低为10％-20%。研究表明，TTP患者其ADAMTS13严重缺乏与否，其治疗的反应率和近期存活率是相当的，均可达到80%-90%，但是，ADAMTS13严重缺乏的TTP患者其复发率要比非严重缺乏者高，分别为60%和19%。另外，存在ADAMTS13抑制物的患者，其复发率为57%，而无抑制物者，复发率仅为4%。另有多组临床研究资料表明：ADAMTS13活性重度减低的患者比ADAMTS13活性非重度减低的患者死亡率低，分别为8%-16%和18%-80%。

预防1.增强人体的正气，防止情志内伤、饮食失调及外邪侵犯，预防瘀血的形成或产生。2.及时正确地治疗各种疾病，以免人病入络而导致本病。3.日常要注意精神愉快，起居有节，注意冷暖，少食肥甘滋腻之品。病轻者，若出血症状轻，可以适当活动，有利于气血的运行。病重者应适当休息，或卧床治疗。

免疫性血小板减少症（ITP）是一种自身免疫功能障碍性疾病，以出血为特征的血液系统紊乱。通常认为当血小板计数小于30×109/L时，会发生继发性出血，如皮肤、粘膜及颅内出血。由于儿童患者...