中枢神经系统结核瘤

中枢神经系统结核瘤也称为脑结核瘤，是结核分枝杆菌侵入蛛网膜下间隙，引起脑实质的肉芽肿性病变。别名：颅内结核性肉芽肿脑结核瘤英文名：发病部位：脑部头部就诊科室：神经内科神经外科症状：癫痫失语偏瘫发热多发人群：儿童青少年治疗手段：抗结核治疗并发疾病：癫痫智力障碍失语偏瘫是否遗传：否是否传染：否

症状1.结核中毒症状：尤以合并有肺结核或其他部位结核者症状明显，常表现为发热、盗汗、乏力、进食减少、消瘦、精神不振等。2.其他部位结核症状：如肺结核可表现咳嗽、咳痰、胸闷、咯血等。3.中枢神经系统症状：头痛，多为首发症状，逐渐加重，症状持续，不易自行缓解，头痛加重时常伴呕吐，典型者呈喷射状呕吐，呕吐后头痛可减轻。呕吐可伴或不伴恶心，若在晨间空腹出现，且无恶心症状，更有提示意义。亦有以癫痫为先发症状者，随病情进展及累部位不同，可出现偏瘫、单瘫、失语、视力下降甚至失明，昏迷等。检查可见视乳头水肿、视野缺损、肢体瘫痪、感觉功能障碍、共济失调等。

病因病因明确，为结核分枝杆菌感染所致。发病机制尚有争议，通常认为继发于肺结核或其他部位结核，结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下间隙，引起的脑实质的病变。

检查1.化验血沉增快。2.血结核抗体、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验阳性。3.影像学检查：CT可显示结核瘤及脑实质粟粒性病灶。环状、盘状、团块状和点状阴影，是结核瘤在CT扫描中常见的特征性影像。病灶可见钙化，周围见低密度水肿区。强化扫描后，可见病灶中心密度较低，周边密度明显增强的环形影，少数可呈串珠样影。MRI较CT更敏感，能观察到更小的病灶及CT不易观察到的部位，能更真实反映病变的形态、大小及水肿范围，对于软组织分辨率较高，有利于显示结核瘤的不同组织成分呈现不同的信号影。4.腰椎穿刺：颅内压增高，脑脊液白细胞计数增高，蛋白质增高，糖及氯化物降低等。

诊断诊断1.病史：有肺结核或其他部位结核，尤其是血行播性肺结核。2.结核中毒症状：发热、盗汗、乏力、进食减少、消瘦、精神不振等。3.有头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、失语、偏瘫等神经系统症状。4.查体：营养差，失语、偏瘫、肢体感觉功能障碍、肢体共济失调、视乳头水肿、眼震、视野缺损等。5.化验血沉增快，血结核抗体、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验阳性等支持结核性诊断。6.CT或MRI显示环状、盘状、团块状和点状阴影，可见钙化及中心性坏死。7.颅内压增高，脑脊液中白细胞计数增高，蛋白质增高，糖及氯化物降低等，结合病史、症状可作出临床诊断。鉴别诊断典型者临床诊断不难。非典型者诊断不易，应与以下疾病鉴别：1.脑囊虫病：症状与结脑相似，化验检查亦可有白细胞计数增多，蛋白质增高，糖、氯化物降低。应询问有无食用“痘猪肉史”、有无癫痫史、有无皮下结节等。脑脊液及血囊虫间凝试验阳性对本病有定性意义。2.颅内肿瘤：多见于中老年人，病情发展快，可迅速恶化死亡。脑脊液中可发现癌细胞。转移瘤者常可发现原发病灶，如肺癌等，较易鉴别。3.颅内其他感染性病变：如化脓性脑膜炎，病毒性脑炎、新型隐球菌脑膜炎等，化脑及病脑相对容易鉴别，而新型隐球菌脑膜炎的临床表现和脑脊液改变相似，唯一可靠的鉴别方法是脑脊液中查到新型隐球菌。

治疗1.一般治疗：根据病情，应卧床休息，给予高营养、易消化饮食等。2.全身治疗：1）初治者，给予强化期3个月异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素，继续期异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺化疗，抗结核总疗程12~18个月。如无禁忌，应予泼尼松30~40mg，1次/日，病情稳定后逐渐减量，总疗程3个月为宜。2)复治、复发病人：根据既往用药史和药敏试验，选择敏感药物。估计一线药物耐药者，一般可选异烟肼、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺（静点3个月）方案，必要时加鞘内注药。总疗程18个月以上。以上方案应注意监测肝肾功能、血尿酸，血、尿常规等。3.鞘内给药：1）指征：顽固性高颅压者；脑脊液蛋白定量明显增高者；较重病例，伴昏迷者；肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；慢性、复发或有耐药者。2）药物及疗程：一般椎管注入异烟肼0.1g加地塞米松3~5mg混合鞘内缓慢注入（注射过程中，病人有不良反应时停止注射），每周2~3次。总疗程根据病人病情，好转后逐渐减少每周给药次数，直到逐渐减完。4.抗脑水肿治疗：常用甘露醇、甘油、葡萄糖、白蛋白、利尿剂等，以达到减轻脑水肿、降低颅内压的目的。

预后自愈者少，恶化、死亡较多。但自抗结核化疗应用以后，预后大大改善。预后取决于疾病诊断的早晚，抗结核治疗的早晚及是否正规治疗，是否耐药等。

预防1.规范接种卡介苗。2.积极治疗肺结核及其他部位结核。3.儿童有结核分枝杆菌感染依据的，应考虑进行预防性抗结核治疗。4.有肺结核史或其它部位结核者，出现头痛应及时就诊，以早诊断、早治疗，提高治愈率，减少后遗症和死亡率。

中枢神经系统结核瘤七例临床分析[期刊论文]《海南医学》ISTIC-2013年4期翁国虎.万方