下腔静脉后输尿管

下腔静脉后输尿管(retrocavalureter)又称输尿管前下腔静脉或环绕下腔静脉输尿管,是由下腔静脉胚胎发育异常引起的先天性畸形,早期多无明显症状,后期可合并肾积水或肾结石,表现为进行性腰痛。别名：腔静脉后输尿管输尿管前下腔静脉环绕腔静脉输尿管英文名：retrocavalureter发病部位：输尿管血液血管就诊科室：泌尿外科症状：排尿不畅腰部或腹部钝痛血尿多发人群：所有人群治疗手段：手术并发疾病：肾积脓是否遗传：否是否传染：否

症状1.临床症状下腔静脉后输尿管临床症状无特异性，主要表现为输尿管梗阻症状。如腰痛、腰胀等，长期的梗阻并发感染时可有发热、脓尿等，并发结石时，可出现血尿，或肾绞痛，部分患者可无任何症状，偶在体检时发现。2.临床分型下腔静脉后输尿管分3型：①Ⅰ型-低襻型，此型最常见，右输尿管于L3，4水平进入下腔静脉之后，从下腔和腹主动脉之间穿出，因此段下腔静脉与脊柱间间隙小，加之腰大肌的压迫，易产生梗阻症状。②Ⅱ型-高襻型，临床少见，输尿管肾盂连接处或部分肾盂横行向左于腰椎2～3水平穿入下腔静脉后方，同样在下腔静脉和腹主动脉之间穿出，此段下腔静脉与脊柱间有较粗的右肾动脉通过，二者之间有一定问隙，且肾盂部分较宽，故很少发生梗阻。③Ⅲ型-间位型，临床极罕见，国内报道1例。系下腔静脉环状畸形分支后输尿管，输尿管从后方绕过下腔静脉环形分支，于环内穿出下行。

病因该病的病因及发病机制尚无定论，在胚胎时有三对静脉与下腔静脉的发育有关。以发育的前后来讲，就是后主静脉，下主静脉和上主静脉：①高血压导致小动脉及微小动脉壁的脂质透明变性，导致管腔闭塞而产生腔隙性病变；但有资料认为，单一病灶的腔隙性病变与高血压无显著相关性，但舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要易患因素；②大脑中动脉和基底动脉的动脉粥样硬化病变及形成的小的血栓可累及和阻塞深穿支动脉而导致腔隙性梗死；③血流动力学异常如血压突然下降可使已严重狭窄的动脉远端血流明显减少而致病；④各种类型小栓子如红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气及动脉粥样硬化物质等阻塞小动脉，已有报道确认在视网膜动脉（50——150μm）和脑小动脉中发现栓子；颈动脉系统颅外段动脉粥样硬化病变是微栓子最常见来源，心脏病和霉菌性动脉瘤也是栓子的可能来源；⑤血液异常如红细胞增多症、血小板增多症和高凝状态也可能对发病起作用。

检查1.尿常规：合并感染时尿常规可见红、白细胞。2.B超检查：可见右肾或输尿管上1/3扩张、积水，严重时可见右肾呈囊状。3.IVP显示右肾积水，右输尿管上段扩张，并向中线移位。4.逆行肾盂输尿管造影：腔静脉后辅尿管、静脉尿路造影可显示右输尿管向正中移位，逆行造影可显示右输尿管向正中越过腰椎第3、4节形成”；S”；状畸形，若同时做下腔静脉造影，则可显示出右输尿管与下腔静脉的关系。5.X线检查：将腔静脉后输尿管分成三种类型。第一型（低袢型）：是最常见的形式，IVU表现为右侧输尿管上段扩张，然后弯向中线形成一个倒置“J”，或鱼钩状，同时，可伴有重度或中度肾积水。输尿管逆行造影呈S状。输尿管通常在腰椎3—4水平与中线交叉。第二型（高袢型）：当逆行尿路造影时，腔静脉后输尿管部分和肾盂几乎在同一水平呈倒置“J”或镰刀状。肾脏正常或轻度积水。此型罕见，易与肾盂、输尿管连接部畸形相混淆。第三型（间位型）：系下腔静脉环状畸形分支后输尿管，输尿管从后方绕过下腔静脉环形分支，于环内穿出下行。6.CT检查：表现为进下腔静脉后的一短段移行段输尿管呈滴形和梭形；下腔静脉与腹主动脉间可见圆点状输尿管充盈影。

诊断1.诊断：（1）对不明原困的右肾积水伴输尿管上段积水者，均应考虑本病的可能，并做以下检查：①x线捡查：通过IVP和逆行尿路造影证实。正位片可见右衡输尿管向中线移位，输尿管形态呈镰刀、鱼钩状或S形，在梗阻之上有积水征；侧位片可见输尿管被推压贴紧在第3——4腰椎的前缘。如上述检查不能确诊，需进一步做输尿管和下腔静脉造影，以明确诊断。另外，当右侧输尿管向中线移位至第2——3腰椎时，即使没有肾取水，也应考虑为腔静脉后输尿管第二型。②CT检查：平扫可见输尿管上段积水征象，强化后不但看到上述征象，还可看到输尿管位于腔静脉后、内或前方，但是输尿管敷无积水征象。（2）在逆行造影中有以下几点可作为下腔静脉后输尿管的诊断依据：(1)逆行插管时输尿管导管在输尿管中殴有受阻感；(2)造影时可见输尿管导管搏动征；(3)右输尿管呈“s”走行；(4)右输尿管向中线移位；(5)中段平行段输尿管存在压痕；(6)进入扩张段输尿管的造影剂回流缓慢。2.鉴别诊断：本病须与肾盂输尿管的巨大积水引起的中线移位、腹膜后肿块所造成的输尿管移位积水相区别,后者在正位片上多显示输尿管的向外移位,并常见局部压迹,而不同扭曲征象,鉴别困难时可采用下腔静脉造影,若为腔静脉后输尿管则下腔静脉大多显示正常,若为腹膜后肿块则下腔静脉可有受压变形、移位或阻塞,如同时作尿路造影,更可明确输尿管与下腔静脉间关系。

治疗1.下腔静脉后输尿管的治疗原则（1）仅有肾盂轻度积水或仅有肾盏积水无肾盂积水者，可密切观察病情变化，定期复查泌尿系B超。（2）肾盂积水中度以上，输尿管上段扩张明显，影响右侧肾功能，患者有腰部胀痛、血尿、反复尿路感染及继发结石形成时应尽快手术治疗。2.治疗方法治疗方法应根据肾功能和病变类型而定。I型一般均需手术治疗。Ⅱ型患者可定期随诊观察，当出现肾区疼痛、感染、较重的肾积水和尿结石等症候时应积极施行手术治疗。手术方法分肾切除及肾脏保留性手术两类，后者又有尿路手术、血管手术及自体肾移植等。保留肾脏的尿路手术是行肾盂或输尿管切断、输尿管复位后再吻合。切断及吻合的部位有以下几种：(1)肾盂输尿管交界处的下方，(2)肾盂输尿管交界处，(3)肾盂输尿管交界处的上方或肾盂扩张处，(4)输尿管进入膀胱处，(5)输尿管腔静脉后段切除，(6)部分肾盂和上段输尿管切除，肾盂输尿管吻合。亦可施行血管系统手术，切断下腔静脉使输尿管复位。

预后下腔静脉后输尿管，特别是I型腔静脉后输尿管，经过复位矫形手术，预后一般是好的。病程长，肾盂长期受高压的影响，肾积水严重者，术后恢复缓慢。病程短，肾积水较轻者，术后恢复较快。因此，对该病应早诊断，早治疗，以便获得良好效果。

预防本病为先天性疾病，其病因和发病机制尚不明确，因此尚无有效预防措施。早发现早治疗是预防本病的关键。

高伯生,马腾骧,董克权,等.下腔静脉后输尿管[J].中华外科杂志,1998,36(3):136-137..维普