伤后脂肪栓塞症

伤后脂肪栓塞症是指脂肪小滴进入循环并导致一系列症状和体征的临床症候群。别名：脂肪栓塞综合症脂肪栓子综合征英文名：fatembolussyndrome发病部位：血管就诊科室：血管外科症状：不安头痛咳嗽呼吸困难皮下血肿多发人群：孕妇手术后患者治疗手段：对症治疗支持治疗并发疾病：肺炎是否遗传：否是否传染：否

症状FES好发于骨创伤后12～48小时。典型的综合征包括呼吸功能不全、脑功能障碍及皮肤淤斑病变三联征。呼吸功能障碍常早期出现,症状轻重不等,轻者有呼吸急促、呼吸困难,重者类似ARDS。长骨骨折引起的FES,50%的患者存在严重的低氧血症,需要机械通气。脑功能障碍常出现于呼吸功能障碍之后,可有意识状态改变、惊厥及局部脑损害表现。典型的瘀斑常出现在头颈部、前胸部及腋下。有时,高热和不能解释的血红蛋白下降即是FES的开始。亚临床型FES又称不完全型FES。多出现于伤后24～72小时内,一般无症状或症状无特异性。表现为心动过速,呼吸急促、发热。临床型FES又称完全型或典型FES。伤后12～48小时出现典型的呼吸系统和脑部症状以及皮肤黏膜瘀斑三联征。暴发型FES。表现为伤后数小时出现急性肺水肿,严重低氧血症,低血压及脑征,死亡率高于50%,通常在1～3天内死亡。特殊类型FES。没有肺部症状的全身性脂肪栓塞。

病因FES常发生于长骨骨折或盆腔骨折后,下肢关节置换术后FES的发生率也较高,也可继发于机体及其它脂肪组织的创伤,甚至与创伤无关。创伤因素骨折后骨髓内容物进入损伤的髓内血管。股骨、胫骨或骨盆骨折,尤其是由于高能量损伤引起,同时伴有低血容量休克的多发性骨折患者即处于高危状态。闭合性骨折高于开放性骨折,由于轻症患者常被忽视,其真正的发病率目前尚不清楚。骨关节手术如髓内钉手术、全髋关节成形术(THA)、全膝关节成形术(TKA)均可导致髓内压的改变及髓内血管的破坏。非创伤因素急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、脂肪肝、输注脂肪乳、化疗、骨髓炎、镰状细胞病,长期应用类固醇激素等亦可引起FES。

检查肺组织学检查示肺泡内出血、肺毛细血管脂肪堆积及肺水肿。脑组织学检查示弥漫性脑水肿并有多处出血性紫癜。皮肤紫癜组织学检查显示有外周血管出血。胸片示双肺高密度影,呈“暴风雪”样改变。血液检查67%的患者有红细胞比容和血红蛋白降低,37%的患者血小板<150×109/L。血沉增快。50%患者血中游离脂肪酸、脂肪酶升高,但特异性较差。血气分析多有低氧血症,PaO2<60mmHg,患者早期有低碳酸血症,后期PaCO2可增高,长骨骨折的患者,低氧血症是FES最早的体征之一。支气管肺泡灌洗液(BALF)检查对于创伤患者,其BALF中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FES,若含脂肪颗粒的巨噬细胞比例>5%则对FES有诊断意义。然而,此项检查的有创性限制了它的应用,而且在多项研究中诊断标准变化较大,其敏感性和特异性仍未确定。心电图无特异性,常出现窦性心动过速,非特异性T波倒置或右束支传导阻滞。胸部X线早期可以正常,而后72小时内逐渐出现肺间质改变及肺泡渗出,但无胸膜渗出,典型表现为两肺中下肺野多发斑点状实变影,似“暴风雪”样改变。若无并发症,肺部阴影约1周后即可消失。高分辨CT轻症患者可出现双肺毛玻璃样阴影,小叶间隔增厚,局限性斑片状影,结节状影等。平均16.4天恢复正常,但目前不主张常规检查。脑影像学检查脑CT可发现脑水肿和点状高密度影,无特异性,但有助于排除颅脑外伤。MRIT2加权像是目前诊断FES最敏感的影像检查,能准确显示脑损害的严重程度,在FES神经系统症状出现4小时后能显示深层白质、基底神经节、脑干、小脑弥漫性高信号改变,这种改变随着神经系统症状的消退而转为正常。

诊断在未得到合适的研究结论之前,目前仔细的临床检查仍是诊断FES的主要方法。方法有症状、病史、以及实验室检查和影像学检查。

治疗呼吸功能支持FES是自限性疾病,仅需支持性治疗。支持呼吸功能是主要的治疗措施。对有FES危险因素的患者,特别是高危患者,应通过脉搏血氧计或血气分析对呼吸功能进行早期、连续性监测。一旦出现呼吸急促或呼吸困难,即应鼻导管或面罩给氧,PaO2维持在70～80mmHg以上。若给氧后PaO2持续低于60mmHg或进行性呼吸困难,应给予气管插管和机械通气。呼气未正压(PEEP)能扩张萎陷的肺泡,纠正通气/血流比例失调,增加功能残气量和肺顺应性,有利于氧通过呼吸膜弥散。药物治疗过去静脉内使用酒精、高渗葡萄糖、肝素、低分子右旋糖酐、阿斯匹林、白蛋白、抑肽酶等,因无确切价值,现已不推荐使用。肾上腺皮质激素的应用存有争议,但大量临床研究表明:早期应用是有益的,能降低血浆游离脂肪酸水平,对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部“生物化学性”炎症反应,降低血小板附着,稳定溶酶体膜,降低毛细血管通透性,减少间质性肺水肿或脑水肿,缓解脂肪栓塞的严重程度,提高PaO2。何种剂量最为适宜,尚缺乏对比观察。可使用甲基强的松龙每天80～160mg或每天1g冲击,连用3～5天。保护脑功能高热者可头部降温,脱水降颅内压,镇静安眠及高压氧治疗,对改善脑功能有一定意义。

预后脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和病残率。

预防预防感染及防治休克对预防脂肪栓塞的发生均很重要。创伤后发生休克者，特别是休克时间长，程度重者，发生脂栓时症状严重。对骨折进行确实的外固定，操作注意采用轻柔的手法，这对预防脂肪栓塞的发生十分重要。

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