胆囊隆起性病变

胆囊隆起性病变是指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称，又称胆囊息肉样病变，因术前不能确定具体的性质，也统称为胆囊息肉。别名：胆囊息肉样病变英文名：发病部位：胆囊就诊科室：肝胆外科普外科症状：腹痛腹胀恶心呕吐治疗手段：手术治疗并发疾病：胆囊炎是否遗传：否是否传染：否

症状胆囊息肉伴随临床症状包括腹痛、阵发性呕吐、腹胀以及不能耐受脂肪食物等。但部分患者无临床症状，仅在B超查体时发现病变。而大多数患者主要表现为间歇性右上腹不适伴或不伴右肩背部放散痛，个别病例有胆绞痛。一般认为，胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素，近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道，尤其在伴有结石时，癌变机率会明显提高。

病因胆囊息肉样病变的病因尚不清楚，但一般认为该病的发生与慢性炎症有密切关系，其中炎性息肉和腺肌增生症都是一种炎性反应性病变，胆固醇性息肉更是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果，有人认为胆囊息肉与胆囊炎症或结石症，甚或两者都有关。

检查腹部超声：不但能敏感发现胆囊腔内隆起性病变，且能详细描绘病变的大小、数目、回声、血供、能否移动，并能对部分病变进一步定性。少数胆囊息肉可产生恶变，因此超声诊断最重要的任务就是将胆囊息肉样病变的良、恶性分开，这对临床决定是否进一步行检查和手术方式的选择有重要作用。胆囊息肉样病变具有下列特点：1、胆固醇性息肉最多见。这种疾病是由于胆固醇代谢的局部紊乱造成胆汁中胆固醇的含量增高，而沉积于胆囊黏膜固有层，形成白色小结节，其声像图特征是：1）呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或是基底较窄；2）一般多发，可见于胆囊任何部位；3）体积小，通常均<10mm；4）多为强回声表现；5）CDFI一般检测不出血流信号。2、胆囊腺肌样增生目前认为此病发生可能是由于胆囊内压力过高，使黏膜伸入黏膜下层和肌层面疝出形成罗—阿氏窦，其内可有胆汁淤积。其病理特征为胆囊黏膜上皮呈腺样增生和肌层的增生肥厚病变。根据病变范围不同可分为3种类型：弥漫型、节段型、局限型。其中以局限型多见，常发生于胆囊底部，呈肿块样增厚，与腺瘤有时难以鉴别，其声像图表现：胆囊壁增厚，增厚的胆囊壁内有小的圆形液体囊腔。可合并有胆囊壁内小结石，显示为强回声伴有其后方的“彗尾征”。脂餐试验显示胆囊收缩功能亢进。3、腺瘤、增生性息肉、炎性息肉目前认为这几种疾病在超声上较难鉴别。在声像图上多表现为乳头状、不规则形或团块状结节，基底较宽，一般直径大于胆固醇性息肉，但多<1.5cm。一般认为腺瘤有恶变倾向，要早期切除。4、早期胆囊癌1.胆囊癌声像图一般分为5型：小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型。对于较大的胆囊，胆囊癌声像图上诊断较容易。2.CT检查：平扫可发现突向腔内生长的高密度或稍高密度结节影，增强检查不同的病理类型有不同的强化表现，同时有助于对胆囊恶性肿瘤的进行鉴别诊断。3.三维超声成像检查：此检查可使胆囊具有立体感，不仅可观察息肉的大小、形态，还可分析息肉和胆囊壁的关系，从而得到更准确信息。4.内镜超声检查：将超声微小、高频探头安置在内镜顶端，并将内镜插入消化道并进入十二指肠壶腹部，是其更接近胆囊，从而排除肠气或胆汁粘稠度等因素的影响。此检查可观察到息肉样病变与胆囊壁的关系，便可进行进一步诊断和鉴别。5.CT仿真胆囊内镜：可清晰显示胆囊腔内正常的解剖结构，也可较为准确的观察到息肉生长部位、形态、大小、基底形态等病理改变。

诊断1.反复发作的腹痛、呕吐、腹胀等症状，在排除胃部疾病后，要注意排除胆系病变，而进食高脂肪食物后症状明显则对诊断更具有指导意义。腹部彩超可发现胆囊隆起性病变的大小、数目、回声、血供、能否移动等情况，结合症状及相关辅助检查结果则可做出明确诊断。2.在胆囊隆起性病变的诊治过程中，最主要的还是各病理类型之间的相互鉴别诊断。各型间的鉴别诊断：1．胆固醇息肉：胆固醇沉积于胆囊壁并被组织细胞吞噬，沉积物不断增大并突向腔内，形成胆固醇息肉。大体上的形态具有特征性，在凸起的嵴上可见线状的黄色条纹，周围黏膜充血（"草莓胆囊"）。镜下的结构呈黄色分叶状，绒毛顶端可见充满脂质的泡沫细胞，表面被覆完整的上皮，被认为是胆固醇沉着症的形态学变异。2．炎性息肉：总是伴有慢性胆囊炎，常合并胆囊结石。胆囊壁可见纤维化、肌层肥厚或泡沫状巨噬细胞结节状聚集。显微镜下，黏膜层有不同程度的单核细胞浸润和纤维化。上皮细胞相对正常或萎缩，或显示增生性或化生性改变，这些化生性改变的发生率随着年胆囊息肉样病变龄的增长而升高。3．腺肌瘤与腺肌瘤病：胆囊内压力升高压迫胆囊壁，使壁内出现不规则形的腺管结构，表面被覆柱状或立方上皮，可能含有胆汁或结石，这些腺管结构被称为Rokitansky-Aschoff窦，其是胆囊腔内压力升高而形成的疝或憩室。Rokitansky-Aschoff窦大量存在并且合并有肌层肥厚时，则被称为腺肌瘤（局灶性结节）与腺肌瘤病（弥漫性病变），局灶性病变可累及胆囊的任何节段，但大多数情况下位于胆囊底，形成界限清楚的病变。4．腺瘤性增生：与前面提到的腺肌瘤相似，也是继发于炎性反应和／或结石的黏膜反应性变化。它类似于胃肠道的相应病变，可以有蒂或无蒂，可表现为管状、管状绒毛状（管状乳头状）或绒毛状（乳头状）的生长方式，其中可见局灶性鳞状梭形细胞化生。大部分管状腺瘤由幽门型腺体组成，并且经常可以见到一定程度的非典型性。少数表现为原位癌或局部浸润癌。一般来讲，腺瘤越大发生恶变的可能性就越大。但是，胆囊腺瘤性增生似乎并不是重要的癌前病变。胆囊腺瘤常见的β-连环蛋白基因突变，在胆囊癌中却罕见；见于胆囊癌的p53基因突变、K-ras基因突变和p16基因突变在胆囊腺瘤中也少见。

治疗良性非胆固醇性PLG占35%，包括腺瘤与腺肌瘤病、炎症性息肉、腺瘤样增生及罕见的间叶组织肿瘤等。其中炎症性息肉虽无恶变报道，但与胆囊炎症相伴，多数有临床症状。其余类型则均有恶变可能。因此，一经查获宜及时手术切除，以明确病理性质。根据胆囊息肉样病变恶变可能性的高危因素，现在主张手术指征如下：１.单发病变，大于10mm，蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。２.多发病变，伴有胆囊结石，有症状，年龄大于50岁。３.单发病变，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访;病变增大或形态有变化则应手术治疗。４.多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。５.CEA(肿瘤标记物)，测值明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者。６.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。７.对直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显亦须行手术治疗。手术治疗首选腹腔镜下胆囊切除术，具有创伤更小,恢复更快的优点。

预后炎症性息肉虽无恶变报道，但与胆囊炎症相伴，多数有临床症状，行胆囊切除治疗后症状可消失，预后最佳，其余类型则均有恶变可能，恶性隆起性病变者，预后差。

预防１.忌胆固醇较高的食物，如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子及巧克力等。２.忌高脂肪食物，如肥肉、猪油、油炸食品，油多的糕点也不宜多吃，因为过多的脂肪引起胆囊收缩，导致疼痛。３.忌节假日或亲友聚会时大吃大喝。因为暴饮暴食会促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。４.忌食辛辣刺激的调味品，如辣椒、胡椒等。５.忌烟、酒、咖啡等，这些带有刺激性的食品会使胃酸过多，胆囊剧烈收缴而导致胆道口括约肌痉挛、胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。

胆囊息肉样病变