肝管癌

肝门部胆管癌(hilarcholangiocarcinoma，HC)指发生于胆囊管开口以上肝总管至肝内左右二级胆管起始部的恶性肿瘤，58%~75%发生于左右肝管分叉处，又称中央型胆管癌。别名：肝门部胆管癌英文名：hilarcholangiocarcinoma，HC发病部位：肝门部胆道系统就诊科室：肝胆外科普外科症状：黄疸腹痛腹胀恶心呕吐治疗手段：手术治疗药物治疗介入治疗并发疾病：梗阻性鼻炎肝功能异常是否遗传：否是否传染：否

症状一、HC的典型临床表现为：1)进行性加重的无痛性黄疸；2)皮肤瘙痒症；3)肝门部肿块；4)肝内胆管扩张；5)胆囊空虚，胆总管不扩张。黄疸在HC中的发病率高达94.5%。其早期多表现为食欲下降、纳差、厌油腻、上腹胀闷不适等非特异症状。随着病变的进展，出现皮肤、巩膜黄染等症状，并呈进行性加重伴小便发黄、体质量降低，至晚期出现皮肤瘙痒、白陶土样大便等症状。病程较长者，可出现胆汁性肝硬化及门脉高压等症状。二、临床分型、分期1.Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，左右肝管汇合处未侵犯；Ⅱ型：肿瘤侵犯左右肝管汇合处；Ⅲa型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯右肝管；Ⅲb型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯左肝管；Ⅳa型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯双侧肝管；Ⅳb型：肿瘤侵犯肝管汇合处，并呈多灶分布。该分型由Bismuth和Corlette于1975年提出，1988年进行了补充修改，是目前临床最常用的分型方法。主要应用于术前辅助制订手术方案，由于该分型方法无法了解肿瘤是否侵犯周围血管及肝组织，故与患者的预后无相关性。2.TNM分期按照国际抗癌协会(UICC)提出TNM分期标准，可把HC分为0-Ⅳ期，即：0期：原位癌，无淋巴结或远处转移；Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移；Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移；Ⅲ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织伴有淋巴结转移；Ⅳa期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胆囊、胃、十二指肠等，有或无淋巴结转移，无远处转移；Ⅳb期：无论肿瘤大小，有或无淋巴结转移，有远处转移。该分期系统主要用于判断肿瘤分期，与肿瘤预后密切相关。3.MSKCC分期T1：肿瘤侵及胆管汇合部±单侧扩散到二级胆管；T2：肿瘤侵及胆管汇合部±单侧扩散到二级胆管及同侧的门静脉受侵±同侧肝叶萎缩；T3：肿瘤侵及胆管汇合部±双侧扩散到二级胆管，单侧扩散到二级胆管伴对侧的门静脉受侵，单侧扩散到二级胆管伴对侧肝萎缩，或侵及门脉主干。该分期由Blumgart领导的团队于1998年提出，当时分为四期，后于2001年由Jarnagin进行了修改，将原来的Ⅲ、Ⅳ期合并，即改良T分期。4.Clavien分期2011年国际胆管癌协作组(InternationalCholangiocarcinomaWorkingGroup，ICWG)针对HC提出了更为详细的Clavien分期系统，将肿瘤在胆管内侵犯情况、肿瘤的大体类型及大小、门静脉及分支受侵情况、肝动脉及分支受侵情况、剩余肝脏体积估算、淋巴结及其他器官转移、肝脏基础疾病等进行综合评估。这种新的分期系统进一步提高了HC术前评估的精确性，尤其是合并门静脉主干或健侧分支侵犯的进展期原发性肝癌，拟进行合并血管切除重建的扩大根治手术，对评估肿瘤能否切除有较好的应用价值。

病因病因不明,胆石症、胆汁性肝硬变、胆管炎、甲状腺功能亢进等均可能是肝门胆管癌发生的诱因。东方肝胆医院的胆管癌研究表明,HBV感染是胆管癌的主要危险因素。

检查1、实验室检查无特异性表现，主要与长期胆管梗阻、梗阻性黄疸和肝脏损害有关。肝功能检查显示黄疸为梗阻性，部分病人转氨酶升高，亦可正常。碱性磷酸酶及γ-谷氨酸转肽酶明显升高；甲胎蛋白正常。肿瘤标记物CA19⁃9、CEA、CA125均可升高，其中CA19⁃9最有意义，原发性硬化性胆管炎病史的病人CA19⁃9＞100kU/L时,诊断胆管癌的敏感度及特异度为89%、86%；对无原发性硬化性胆管炎的病人其敏感度为53%；CEA及CA125因其敏感性及特异性较低不具有诊断价值。临床免疫学检查多表现为体液免疫及细胞免疫功能降低。胆管炎及胆石病也可致上述3种肿瘤标志物升高，但往往升高幅度较小。所以，胆管癌不能仅靠以上3种检查作出诊断，还需结合病人自身的临床表现。2、CTCT可以明确胆管癌变的位置、病变近端胆管扩张情况，较好地显示是否有淋巴结转移、腹膜浸润及是否存在门脉癌栓等情况，并且可进行血管三维重建，判断有无血管受侵或血管变异，可作为术前分期及判断HC可切除性的重要影像依据，是HC术前必检项目。3、超声我国B超检查对于HC的诊断符合率约为80%。HC的典型超声表现为：肝内胆管扩张并于肝门处呈截断性改变；肝门部不均的回声团块，常因病变浸润周围组织致胆管壁的显像不清，肿瘤与扩张的胆管形成蝴蝶征改变。此外还有胆总管不扩张、胆囊萎缩等征象。但B超检查易受肠道气体、肥胖及检查者经验的影响，使其对HC的手术可切除性的判断价值较为局限。4、MRCPMRCP是利用水成像进行胆管三维重建的一项非侵入性检查，能够清晰地显示梗阻病变的部位及范围，并可在三维重建后清楚地显示梗阻部位近端及远端的胆道情况，对于确定HC的分型及诊断具有较高的价值。有报道称，MRCP对于HC的确诊率达95.7%。其典型表现为胆管影呈不规则狭窄或截断状消失，梗阻上方的胆管扩张多呈“软藤状”或“蟹足样”，梗阻下方的胆管细小呈现“鼠尾征”或表现正常；病变部位呈黑色空白。5、MRI典型的征象为左右肝管交汇处肝管管壁呈现为局限性不规则增厚或不规则软组织肿块，常伴有胆管狭窄或中断、肝内胆管扩张、肝管萎缩等症状。因胆管癌细胞常处于纤维结缔组织的背景中，而癌组织在T2WI表现为较高信号，纤维结缔组织在T2WI则表现为较低信号，这两种成分的共同存在导致胆管细胞癌在T2WI上呈现为等或略高信号。此外MRI的FLASH+脂肪抑制技术可以发现肝门部被脂肪掩盖的小病灶。由于MRI的组织分辨率较高，其可以清楚地显示出癌变组织在胆管内外的浸润情况，为术前制订手术方案提供较好的帮助。6、经皮肝穿刺胆管造影和经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)：PTC可以清楚地显示肝内胆管扩张情况，病变所在部位及侵及范围。若病变部位胆管为完全性梗阻，则仅能显示梗阻以上胆管情况。ERCP是在内镜引导下通过十二指肠乳头，将导管插至胆总管内作逆行造影，可以清楚地显示病变部位、梗阻程度等。若HC为胆管不完全性梗阻，则可以显示病变的范围；若为胆管完全性梗阻，则仅能显示肿瘤的下界的胆管情况，无法明确肿瘤在胆管内的浸润范围。因此，PTC及ERCP对HC的诊断及可切除性判断价值比较有限。

诊断如有以下情况应提高警惕：（1）40岁以上病人有轻度黄疸，伴或不伴上消化道症状；（2）高龄“胆管炎”病人，经抗炎治疗后体温下降而黄疸不退或加深；（3）胆管结石术中发现有较长段胆管壁明显增厚伴狭窄者需警惕癌的可能，应进一步检查确诊。

治疗目前治疗HC的方法很多，包括手术切除、放疗、化疗、介入治疗及生物治疗等。根据患者的病情特点，选择合适的治疗方式，对于提高治疗效果具有重要的意义。其中手术切除是唯一能够使HC患者获得长期生存的治疗方法。1、手术切除随着联合肝叶切除的根治性切除及扩大根治性切除方式的普遍开展，手术切除率的逐渐提高，使得根治性切除率及生存率得到改善。HC的手术方式主要取决于Bismuth分型：对于BismuthⅠ型患者，可采取胆囊切除+肝、十二指肠韧带骨骼化+肝管及胆总管大部分切除+肝管-空肠Roux-en-Y型吻合术。对于BismuthⅡ型患者，可在对BismuthⅠ型手术的基础上联合肝尾状叶切除。由于尾状叶胆管开口于左右肝管汇合部，而此型肿瘤常贴近尾状叶，故尾状叶成为肿瘤残留及复发的常见部位。对于BismuthⅢ型患者，可在对BismuthⅡ型手术的基础上联合肝叶切除。其中，BismuthⅢa型联合右肝叶切除或包括左内叶的右三叶切除；而BismuthⅢb型则联合左肝叶切除。对于BismuthⅣ型患者，可行中肝(左内+右前)切除联合胆管成型术。若无淋巴或血管侵犯，也可考虑行肝移植治疗。相关报道称，HC合并淋巴转移或血管侵犯为肝移植禁忌证。此外，由于肝门部胆管与肝动脉及门静脉毗邻，HC患者常常可见肝门部血管受侵，需行血管切除+重建。门静脉切除的方式包括门静脉楔形切除修补、部分静脉壁切除修补、门静脉主干切除后对端吻合、门静脉切除后自身血管移植等。对于侵犯肝动脉的HC，大多数学者认为联合肝动脉切除重建可以提高HC的根治切除率并可有效减少术后并发症，安全可行。2、肝门部胆管癌门静脉栓塞(portalveinembolization，PVE)HC根治性手术常需联合肝叶切除，因此需考虑肝叶切除后剩余肝脏功能储备的问题，若剩余肝体积较小，则术后易引起肝功能衰竭。一般认为当剩余肝体积占全肝体积的25%~40%时，实施PVE可以有效降低术后肝功能衰竭的发生率。PVE即术前对预切除的肝脏通过门静脉栓塞，阻断血液供应，使其萎缩，进而使预保留的半肝代偿性肥大，从而减少术后肝功能衰竭的发生率。目前该技术已经在肝癌的切除中得到了广泛的应用。相关研究表明，实施PVE2周后，对侧正常肝体积可增加9%~25%。3、HC术前减黄治疗HC患者常因胆道梗阻致胆汁在肝脏内淤积，导致肝脏功能不同程度的受损甚至导致胆汁性肝硬化，使患者的手术耐受性减低。长期以来，对HC合并黄疸的患者于术前行减黄治疗有不同意见。部分学者认为术前行胆汁引流，降低血清胆红素水平，可以减轻肝脏细胞的损害及高胆红素血症所致的其他器官损害，从而降低术后并发症的发生率，提高手术安全性。而另有部分学者认为术前行减黄治疗起不到上述效果，并可导致胆道逆行感染及因引流时间过长而延耽搁手术切除的时机。此外，对于胆汁引流前后血清总胆红素的水平仍无统一标准。在2011年的NCCN指南中，专家组的成员们对于术前行减黄治疗的利弊仍存在争议，但仍建议术前行胆汁引流减黄治疗，包括经皮经肝胆道穿刺引流和ERCP下的鼻胆管引流。4、放疗和化疗部分HC及HC术后复发患者的病情得到明显控制，其肝功及生活质量得到较好改善，提高了患者的长期存活率。我国学者采用胆管支架置入联合放疗，使得晚期HC患者的中位生存期延长了6.5个月。指南推荐对于接受姑息性肿瘤切除和胆道引流的患者，可选择放疗和化疗。化疗方案的选择上，指南强调采用吉西他滨联合顺铂的方案优于吉西他滨单药。由于大部分晚期的肝门部胆管癌患者存在长期严重的梗阻性黄疸，肝功能、凝血功能、营养情况和全身情况一般较差，往往难以耐受放化疗。因此，对每位患者进行评估并个体化处理，先通过姑息性手术或者胆道引流减轻黄疸、改善肝功能，同时予以营养支持，待全身情况改善后再予以放化疗，在确保安全的情况下，尽可能提高患者生活质量，延长生存期。5、介入放射或内镜放置支架将支架放置于狭窄段治疗肝门部胆管癌同样可达到内引流目的，且创伤较小。该术式主要在术前影像学评估肯定不可切除的情况下选用，有时较困难。如果术中放置支撑管，则是可行的治疗方法。即使以后支撑管堵塞，可经介入或内镜置换或重放。内支撑管有时较外科手术引流的成功率高，且与手术有关的病死率及并发症发生率低，适用于切除后复发梗阻的病例，是手术引流所不及的。6、光动力治疗近年来，有报告使用光动力疗法治疗肝门部胆管癌，这种方法是先注射光敏剂，然后通过经皮或内镜用特殊波长的光照射肿瘤部位，可选择性杀伤肿瘤细胞，降低胆红素，改善生活质量，且使生存时间略有延长。由于病例较少，确切疗效有待更大样本的研究成果。7、肝移植治疗肝门部胆管癌的疗效差，50%以上的患者在1～2年内复发，5年生存率仅为10%～20%，其主要原因是患者的临床分期晚，存在血管受侵犯和淋巴结转移。所以肝移植一直以来都不是肝门部胆管癌首选的治疗方式。指南仅仅推荐肿瘤局限于肝内而常规手术方式无法切除，或合并硬化性胆管炎或肝功能失代偿，并且无淋巴结转移、神经浸润或肝外转移的患者采用肝移植治疗。8、其他治疗包括免疫治疗、中药治疗等均具有保肝、减黄和改善生活质量的辅助治疗作用。

预后肝门部胆管癌的疗效差，50%以上的患者在1～2年内复发，5年生存率仅为10%～20%。日本一些医疗中心的联合肝叶切除率为60%~90%，肝门部胆管癌的根治性切除率达50%~80%，5年生存率达30%~50%。我国近二十年的手术切除率由10%升至54.3%~83.3%，其中根治切除率为30%~50%。

预防1.预防胆系常见疾病如胆管炎、胆管结石等疾病的发生。2.预防乙型肝炎病毒的感染3.早期发现，早期治疗。

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