胆管阻塞

胆管阻塞是指各种致病因素所致胆管管腔狭窄，导致胆汁排除不畅，产生梗阻性黄疸、肝功能损害等一系列并发症。英文名：发病部位：胆道系统就诊科室：肝胆外科普外科症状：腹痛黄疸腹胀恶心呕吐发热寒战治疗手段：手术治疗药物治疗介入治疗并发疾病：梗阻性黄疸肝功能异常胆道感染是否遗传：否是否传染：否

症状1.梗阻性黄疸表现皮肤巩膜不同程度黄染，尿色加深，严重者出现酱油色尿，粪便颜色变浅，严重者出现白陶土样便。2.肝功能损害的表现胆红素代谢障碍，导致继发性肝功能损害，出现转氨酶升高、凝血系统异常的表现。3.消化系统非特异性症状主要表现为腹痛、腹胀，恶心、呕吐、乏力等不适，部分狭窄基础上合并胆管炎症时，可有寒战、高热等表现。

病因胆管阻塞的原因很多，先天性的原因较少见，比如胆道闭锁，主要是后天性的原因。常见原因有胆管结石、胆管炎症、胆管损伤、原发性硬化性胆管炎、胆管癌、胰头癌、壶腹部癌以及附近组织的癌肿侵犯等。

检查1.腹部彩超为首选无创检查，可发现胆管走形及阻塞部位，高回声后方伴声影为结石表现，胆管占位时表现为中等回声而无声影，对于时间较长的胆管阻塞来说，阻塞部位上段胆管可呈扩张状态。2.MRCP可行胆管三维重建，发现胆管阻塞的部位及阻塞性质，为后续的诊治方案提供依据。3.CT平扫和增强CT有助于对肿瘤相关疾病导致的胆管阻塞进行鉴别诊断。4.ERCP诊断及治疗合二为一的诊断方法，可发现明确的胆管阻塞，并能在内镜下进行治疗，但为有创操作，易出现胰腺炎等并发症，选择适应症应注意。5.超声内镜检查对部分胆道占位的病例来说，超声内镜检查可明确占位范围、浸润深度及周围淋巴结情况，有助于肿瘤性胆管狭窄的诊断。6.实验室检查可有白细胞、中性粒细胞数增多；化验呈梗阻性黄疸表现；肝功受损重，白、球蛋白比例倒置；伴有胆道感染时血培养可呈阳性。

诊断1.存在胆管阻塞的诱发因素，如手术、外伤、反复发作的胆管炎症、胆管结石、胆管及周围组织的占位性病变等2.出现腹痛、黄疸，呈进行性加重趋势。3.影像学检查发现明确的胆管阻塞，阻塞部位上段胆管呈扩张状态。结合病史、临床表现及相关辅助检查结果，则可明确诊断。但需要与肝功能异常的疾病及造成胆道狭窄的部分病因类别间的相互鉴别：1.慢性活动性肝炎早先曾有将诊断为慢性活动性肝炎的报道。主要原因是在这些患者的组织学检查中发现碎片状坏死，这一现象现被认为一个特征。依靠胆道造影可以解决两者鉴别诊断的困难。此外，慢性活动性肝炎患者多有急性肝炎病程，常有肝炎接触史，或输血、注射污染等，发病年龄较轻，一般在发病2～3周后黄疸逐渐消退，血清ALT明显升高而GGT与ALP不增高或仅轻度增高等特点，可资鉴别。2.继发性硬化性胆管炎该病多有胆管疾病反复发作史或胆管手术史，胆管的炎性狭窄多为环状，狭窄部位短，胆管黏膜上皮损伤明显，可有糜烂、溃疡和肉芽肿形成，常伴有结石。3.原发性胆管炎少数病例发病前仅为肝内的或肝外的胆管，当仅有肝内胆管病变时，则应注意与原发性胆管炎相鉴别。原发性胆管炎是一种多发于年轻女性的疾病，组织学上表现为非化脓性胆管炎，血清中含有高滴度的抗体，在肝外胆管不发生病变。4.原发性胆管癌该病发病年龄通常在40～50岁，常有体重减轻或消瘦，手术探查及组织学检查可以确诊。对于节段性或弥漫性胆管狭窄的病例，由于胆道的广泛狭窄及胆管树的广泛纤维化，将其与胆管癌区别开来较为困难，尤其是当肝内胆管未被侵及时，肝内胆管广泛性扩张更常见于胆管癌而不常见。但有肝外胆管狭窄者，一定要考虑胆管癌的可能，必要时可行细胞学或活检以排除胆管癌。值得注意的是因具有恶变倾向性，无论在初诊或随访时，都应考虑到恶变的可能性。黄疸突然加重，胆道造影显示胆道或胆道节段性明显扩张，出现息肉样包块，且直径≥1.0cm，进行性狭窄或扩张等，则应考虑已发生胆管癌。此时采用血清肿瘤标记物(CEA、C19-9)和胆道细胞学检查，磁共振胆道造影和ECT等方法，对确定诊断可取令人振奋的结果。5.原发性胆汁性肝硬化该病发病年龄以20～40岁多见，病程徐缓，黄疸有波动，伴肝脾大，血清抗线粒体抗体阳性，免疫球蛋白明显增高，诊断、鉴别诊断上较少困难。

治疗一、手术治疗目前对胆道阻塞的治疗主要以手术治疗为主，依据不同的病因及阻塞的部位选择合适的治疗方法。1.肝内胆管结石所导致的肝胆管阻塞可行肝部分切除术，但术前需计算剩余肝体积。2.肝门部胆管结石或肝外胆管结石所致胆管阻塞可行胆道探查及胆管切开取石术，术后常规防止T型管引流。3.对于远端胆管阻塞可依据病因不同而选择不同的手术方式，比如壶腹部占位、远端胆管占位行胰腺十二指肠切除术等等。远端胆管结石性ERCP、腹腔镜下胆总管探查术等术式。二、PTCD针对部分严重梗阻性黄疸患者，PTCD为最佳选择，经皮肝穿刺胆管引流术可将淤积胆汁自引流管引流至体外，能在最短时间内缓解肝功状态，为后续手术治疗做前期准备工作。三、内镜下介入治疗内镜治疗有经口和经皮经肝途径。经皮经肝途径创伤较大，适用于不能采用经口途径内镜治疗或治疗失败者，经皮经肝胆道镜在鉴别良恶性胆管阻塞方面更能体现优势。内镜下治疗包括气囊扩张或放置支架等。最常用的是塑料支架，应保留多久，至今尚未达成共识。多数研究认为，一般需保留12个月，至少6个月，支架外径在10F以上。此外，为避免支架阻塞和胆管炎的发生，需要定期更换支架。但是，内镜下治疗占位性病变所致的胆管阻塞仍有很多不足，适应症选择应足够重视。

预后对于良性疾病所致的胆管阻塞，在解除阻塞因素后，病情完全治愈，预后好，但对于恶性胆管阻塞患者来说，预后差。

预防1.多摄取高纤维的食物，如蔬菜、水果、完全谷物等。2.限制胆固醇的摄取量。绝对不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇的食物。3.多补充维生素K，如：菠菜、花椰菜等都有丰富含量。

肝胆外科