主动脉瓣膜病

主动脉瓣膜病主要包括主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全。风湿性炎症是导致主动脉瓣狭窄、关闭不全的主要原因。轻者可多年无症状，一旦出现症状，如心悸、胸闷、等，则进展快，死亡率高。手术是本病治疗的最根本措施。英文名：发病部位：心脏就诊科室：心血管内科症状：呼吸困难多发人群：风湿热患者治疗手段：药物治疗手术治疗并发疾病：心律失常[心律不齐;心律紊乱]心力衰竭是否遗传：否是否传染：否

症状一、主动脉狭窄的症状：可多年无症状。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联征。1、呼吸困难：劳力性呼吸困难是晚期患者首发的症状。见于90%的有症状的患者。进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。2、心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解，见于60%的有症状患者。3、晕厥：见于1/3的有症状患者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。4、体征：第一心音正常。第二心音常为单一性，严重狭窄者呈逆分裂。可闻及第四心音。可闻及收缩期吹风样、粗糙、递增-递减型喷射性杂音，在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响。二、主动脉瓣关闭不全症状1、急性患者轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压。2、慢性患者可多年无症状，甚至可耐受运动。最先出现的症状有心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期则有左心衰竭表现。常有体位性头晕，但晕厥罕见。可出现心绞痛症状。3、体征：①急性者心动过速常见，第一心音减弱或消失，第二心音肺动脉瓣成分增强，第三心音常见。可闻及舒张期叹气样杂音。②慢性者周围血管征常见，包括点头征、水冲脉、股动脉枪击音等。心尖搏动向左下移位，呈心尖抬举性搏动。第二心音主动脉瓣成分减弱或缺如，第二心音多为单一音，心尖区常有第三心音。心脏杂音主要为与第二心音同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音。

病因主动脉瓣狭窄的病因有风湿性心脏病（风湿性炎症导致瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬钙化等）、先天性畸形（如先天性二叶瓣畸形）以及退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄。急性主动脉瓣关闭不全常见病因有感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣撕裂等。慢性主动脉瓣关闭不全常见病因有风湿性心脏病（约2/3的主动脉瓣关闭不全为风心病所致）、先天性畸形（如二叶主动脉瓣、室间隔缺损）、感染性心内膜炎、梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、强直性脊柱炎等。

检查1.X线检查：①主动脉瓣狭窄者心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化，晚期有肺淤血征像。②急性主动脉瓣关闭不全心脏大小正常，主动脉根部扩大，无主动脉扩大，常有肺淤血或肺水肿征像。慢性主动脉瓣关闭不全左心室增大，可有心房增大。升主动脉甚至整个主动脉弓扩张。左心衰竭时有肺淤血征。2.心电图：①主动脉瓣狭窄有房室阻滞、室内阻滞、心房颤动或室性心律失常等表现，重度狭窄者在左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房大。②急性主动脉瓣关闭不全常见窦性心动过速和非特异性ST-T改变；慢性者常见左心室肥厚劳损。3.超声心动图：①主动脉瓣狭窄：二维超声心动图探测主动脉瓣异常敏感，可显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等，有助于确定狭窄病因。用连续波多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨膜压差以及瓣口面积。②主动脉瓣关闭不全：M型可显示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，为主动脉关闭不全的可靠诊断征象。脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及全舒张期反流束，为最敏感的确定主动脉瓣反流方法，并可通过计算反流血量与搏出血量的比例，判断其严重程度。二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定。经食管超声有利于主动脉夹层和感染性心内膜炎的诊断。4.其它：放射性核素心室造影可测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动的射血分数，判断左心室功能。根据左心室和右心室心搏量比值估计反流程度；磁共振显像诊断主动脉疾病如主动脉夹层极为准确。可目测主动脉瓣反流射流，可靠地半定量反流程度；当无创技术不能确定反流程度，并考虑外科治疗时，可行选择性主动脉造影，半定量反流程度。

诊断1、若有典型的主动脉狭窄收缩期喷射性杂音、主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征则诊断较容易，但确诊依赖超声心动图检查。如主动脉瓣狭窄合并关闭不全一般由风湿性心脏病引起。2、主动脉瓣狭窄的杂音如传导至胸骨左下缘或心尖区时，应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室间隔缺损的全收缩期杂音区别。主动脉瓣舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与GrahamSteell杂音鉴别。后者见于严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致相对性肺动脉瓣关闭不全，常有肺动脉高压体征，如胸骨左缘抬举样搏动、第二心音肺动脉瓣成分增强等。

治疗1、内科治疗：包括预防感染性心内膜炎，有风湿活动应积极预防风湿热，注意休息，定期随访，积极治疗心绞痛、心力衰竭等。2、手术治疗：①主动脉瓣狭窄：儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄，甚至包括无症状者，可在直视下行瓣膜交界处分离术。成人主动脉瓣狭窄的主要方法为人工瓣膜转换术，手术指征为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭以及无症状的重度狭窄伴进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全。②主动脉瓣关闭不全：急性主动脉瓣关闭不全应行人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术，内科治疗一般仅为术前准备过渡措施。慢性严重主动脉关闭不全的主要治疗方法是人工瓣膜置换术，应在不可逆转的左心室功能不全发生之前进行，而又不过早冒手术风险。部分病例如创作、感染性心内膜炎所致瓣叶穿孔，可行瓣膜修复术。主动脉根部扩大者，如Marfan综合征，需行主动脉根部带瓣人工血管移植术。

预后引起主动脉瓣膜病的主要原因是风湿性心脏病，可多年无症状，但一旦出现症状，则进展较快，死亡率高。及时手术有助于改善患者生活质量及预后，手术效果远较单纯内科治疗效果佳。

预防引起主动脉瓣膜病的主要原因是风湿性心脏病，因此应积极预防风湿热的发生。对急性咽喉炎、扁桃体炎患者，尤其是儿童，须治疗彻底，以防止风湿热以及感染性心内膜炎的发生。风湿活动者，应积极抗风湿治疗。已明确瓣膜病变者，要注意休息，防治感染，定期随访等。

心血管内科