腹壁坏死性筋膜炎

腹壁坏死性筋膜炎是多种细菌产生的毒素均可引起坏死性筋膜炎，尤其容易发生于肛门、会阴部手术后，常常为混合性感染所致，可发生于各种创伤、手术或局部组织感染灶内。英文名：发病部位：腹壁就诊科室：普外科症状：发热疼痛多发人群：感染患者治疗手段：综合治疗并发疾病：中毒性休克电解质紊乱是否遗传：否是否传染：否

症状1、全身中毒症状疾病早期，局部感染症状尚轻，病人即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征。2、局部症状起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起病人注意，24小时内可波及整个肢体。（1）片状红肿、疼痛早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24h内可波及整个肢体。个别病例可起病缓慢、早期处于潜伏状态。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状。（2）疼痛缓解，患部麻木由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。（3）血性水疱由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。（4）奇臭的血性渗液皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发粘、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可发现捻发音。3、并发症：本病主要并发症有电解质紊乱、中毒性休克、弥漫性血管内凝血等

病因多种细菌产生的毒素均可引起腹壁坏死性筋膜炎，尤其容易发生于肛门、会阴部手术后，常常为混合性感染。涉及阴道和结肠的手术，具有高度混合感染的危险性。在腹腔镜手术中，如电刀等损伤肠道是招致该病的因素之一，重复使用的腹腔镜器械也有发生这种情况的可能。某些病理状况和危险性因素易招致该病和增加死亡率。文献中一组146例病人，死亡率达38％，合并有糖尿病的病人甚至可达63％～71％。一组33例病人的死亡率相关因素分布分别为：毒品成瘾者30％，糖尿病21％，肥胖l8％，周围血管病l5％，营养不良l5％，偏瘫3％。组织血流灌注不良和免疫功能下降等均可增加择期手术病人发生感染的风险。大约l0％的坏死性筋膜炎病人没有明确的诱发因素。<imgsrc="https://kano.guahao.cn/RHE13639160"><imgsrc="https://kano.guahao.cn/3Y713639280"><imgsrc="https://kano.guahao.cn/jf313639312">

检查1、实验室检查：白细胞计数、血糖、C反应蛋白和红细胞沉降率升高。血培养可阳性或阴性。2、影像学检查：CT扫描可见筋膜层非对称增厚和皮下气体是感染的鉴别性特征。MRI成像能确定感染范围，使清创手术更为容易并可提高手术效果。3、病理检查：以皮肤、皮下脂肪、筋膜组织坏死为特征。

诊断诊断方法：主要根据病史、临床表现、细菌培养及病理结果进行诊断。一般患者有腹部外伤、腹腔脓肿、腹部手术、糖尿病皮肤破溃等病史；起病急。早期有畏寒、发热、神志淡漠等脓毒症表现，病变区域皮肤红肿、发亮、部分发黑坏死，皮下浅筋膜及皮下脂肪组织迅速坏死，而肌肉大多正常。伤口呈潜行的皮下分离，伤口周围皮肤红紫，可有捻发音，腹壁脂肪液化坏死向腰背部扩散；创面分泌物细菌培养多为混合感染或厌氧菌感染、兼性厌氧菌感染；血培养可为阳性或阴性。病理检查以皮肤、皮下脂肪、筋膜组织坏死为特征。实验室检查白细胞计数、血糖、C反应蛋白和红细胞沉降率升高。影像学检查对症状模糊的患者有帮助。CT扫描可见筋膜层非对称增厚和皮下气体是感染的鉴别性特征。MRI成像能确定感染范围，使清创手术更为容易并可提高手术效果。鉴别诊断：1.急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性、化脓性感染，其临床特点为：(1)致病菌主要为溶血性链球菌，其次为金黄葡萄球菌和厌氧菌。(2)影像显示皮下组织增厚，脂肪组织密度增高，伴条索状不规则强化，伴或不伴皮下和浅筋膜积液，深部结构正常。2.气性坏疽是由梭状芽孢杆菌引起的一种急性感染，主要发生于肌肉组织广泛损伤的病人，发生于腹壁切口者较少，表现为伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、迅速变为紫黑色并出现大小不等的水泡，以广泛性肌肉坏死为主;局部和全身症状均较坏死性筋膜炎严重，病情进展更为迅速;伤口分泌物涂片行革兰染色检查发现大量革兰染色阳性粗大杆菌、白细胞计数减少、X线检查伤口肌群间有气体。肌炎和非坏疽性肌坏死多因肌肉间的软组织感染引起,其特征是:显著肌肉受累，疼痛、感觉过敏、全身中毒征象;血中存在肌酸酐磷酸激酶，血尿中存在肌球蛋白。CT显示，肌炎受累肌肉增厚、伴或不伴非均质强化，肌坏死则表现为肌强化部分中见低密度区或肌断裂。MRI的T2加权像显示化脓性肌炎病变肌肉纺锤状或圆形边界清的高信号区。坏死性筋膜炎肌肉受累是继发性的，由原发筋膜感染蔓延至邻近肌肉所致，影像学改变在筋膜及软组织改变之后。

治疗治疗原则：成功救治病人的关键是早期诊断和积极有效的外科清创，所有的坏死组织均需彻底清除．术后静脉给予有效抗生素和营养支持、高压氧、防治并发症。1、坏死性筋膜炎是外科危重急症，其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。坏死性筋膜炎是多种细菌的混合感染（各种需氧菌和厌氧菌），全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。2、清创引流病变组织及周围存在着广泛的血管血栓，药物常难以到达，故积极、大剂量抗生素治疗1～3天无明显效果时，应立即手术治疗。彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止。常用方法有3种：（1）切除感染部位的健康皮肤备用清除坏死组织，清洗创面；行游离植皮，覆盖创面。此法可防止创面大量的血清渗出，有利于维持术后体液和电解质的平衡。（2）在健康的皮肤上做多处纵形切开,清除坏死筋膜和脂肪组织，以3%双氧水、甲硝唑溶液或0.5%～1.5%高锰酸钾溶液等冲洗伤口，造成不利于厌氧菌生长的环境；然后用浸有抗生素药液的纱条湿敷，每4～6小时换药1次。换药时需探查有否皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在，以决定是否需要进一步扩大引流。（3）择期行植皮术皮肤缺损较大，难以自愈时，应待炎症消退后，择期行植皮术。手术操作中应注意健康筋膜的保护，损伤后易造成感染扩散。甲硝唑局部湿敷可延缓皮肤生长，不宜长期应用。3、支持治疗积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆；可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。4、高压氧治疗近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多，而高压氧对专性厌氧菌有效。须注意的是，虽然高压氧疗法可以降低患有坏死性筋膜炎病人的病死率，减少额外清创的需要，但该疗法绝不能取代外科清创和抗生素治疗。5、并发症的观察在治疗全程中均应密切观察病人的血压、脉搏、尿量，做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等检查，及时治疗心肾衰竭，预防弥漫性血管内凝血与休克的发生。

预后早期明确诊断积极规范化治疗，多数患者预后良好。延误治疗或有严重如感染、电解质紊乱、弥漫性血管内凝血、休克的患者提示预后不佳。

预防①提高机体的免疫力，积极治疗原发的全身性疾病和局部皮肤损伤。②长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者应注意加强全身营养，预防外伤的发生。③皮肤创伤时要及时清除污染物，消毒创口；病发全身不适时，要积极求助医生。

张诚刘毅孙晓晨陈黎明张鲜英徐承新陈亮、腹壁坏死性筋膜炎合并广泛皮肤软组织缺损的修复、《解放军医药杂志》2013年第12期.