手术后膈疝

手术后膈疝(postoperativediaphragmatichernia)是指途经膈肌的手术，因术中对其修补不严密或术后裂开，腹腔内脏器突入胸腔并发的内疝。多发生于食管癌或贲门癌切除术后。英文名：postoperativediaphragmatichernia发病部位：膈肌就诊科室：胸外科症状：肠鸣呼吸音低腹胀多发人群：多发生于食管癌或贲门癌切除术后者治疗手段：手术并发疾病：多重肺部感染是否遗传：否是否传染：否

症状肠梗阻表现：疝入肠管不多，无血供障碍和(或)肠道的梗阻时，症状多较轻。可以是长期的、较轻的、间歇性的低位不全肠梗阻表现，如长期间歇性腹部疼痛、腹胀等。亦有在上述慢性病史的基础上出现急性肠梗阻的表现，病情突然加重者。部分病人甚至可以没有相应症状和体征。肺萎陷表现若疝入肠管较多，肺受压萎陷或不张病人可有呼吸困难。肠绞窄表现：发生肠管嵌顿和绞窄、甚至坏死和穿孔时，可导致急性胸腔感染，症状多较重，可表现为突发性剧烈腹部绞痛、进行性加剧，频繁呕吐腹胀肛门停止排气、排便，腹胀或腹部局限性膨隆，有时可见蠕动波，触及压痛性包块，肠鸣音亢进；呼吸困难，患侧呼吸音低等。重者可出现休克表现

病因发生手术后膈疝的主要原因有二:（1）膈肌新裂孔(即食管重建术所用胃或肠通过膈肌进入胸腔的孔道),或膈肌切口缝合不严或愈合不牢。可导致其裂开或撕裂，出现新裂隙。在胸腔和腹腔之间的压力差作用下，胃、肠管或其他腹内器官通过膈肌裂隙进入胸腔，形成术后膈疝。其发生时间多在术后1周之内。（2）是胸腔和腹腔之间的压力差过分增加，在膈肌修复不够严密、缝合不够牢固可靠、或膈肌愈合不良的情况下，腹、胸腔间的压力差可能促成膈疝的发生。

检查1.实验室检查：当并发肺不张而排痰不畅时，可出现发热及白细胞计数升高。2.辅助检查（1）X线平片：胸部正、侧位X线平片可发现术侧胸膜腔有含气或含气液面的肠攀。（2）食道X线钡餐：可发现钡剂在膈下有截止现象，或钡剂进入胸腔。

诊断1.诊断手术后膈疝的诊断一般无大困难。如途经膈肌的手术后出现膈疝的症状和体征，胸部正、侧位X线平片发现术侧胸膜腔有含气或含气液面的肠袢，即可明确诊断。部分病人因术后胸膜反应较重出现包裹性积液等，可掩盖膈疝的存在，影响诊断。必要时应行钡灌肠检查，如发现钡剂在膈下有截止现象、或钡剂进入胸腔，膈疝诊断可明确。如上述仍不能确诊、且病人症状持续存在时，须于短时间内重复检查，多数病人随着病情的发展，疝入胸腔内的肠疝可在短时间内膨胀积气更为明显，一般易被发现。2.鉴别诊断：本病一般临床既可诊断，无需鉴别。

治疗手术后膈疝一旦诊断明确，在治疗危及生命的创伤及休克的前提下，只要能耐受手术均应及时手术治疗。手术原则是将疝入脏器复位至腹腔并修复疝环(膈肌裂口)，按照先重后轻的原则，首先处理致命伤，术式要简单有效。1.手术路径一般的选择原则为：①疝入胸腔内的肠管尚无与胸腔内器官发生粘连，考虑经原胸部切口入路实施手术，宜选腹部切口。②术后晚期发生膈疝或确诊较晚，或估计疝入胸腔内的脏器已与胸内器官发生粘连的病人，宜采取经胸进路手术治疗。③疝入的脏器没有发生绞窄、坏死，或虽疑有血供障碍但经处理迅速恢复，可将疝入肠襻回纳腹腔并修补疝环。④疝入胸腔的脏器已发生绞窄、坏死，或有血供障碍但经处理其血运不能恢复，应行肠管切除和一期吻合术。⑤疝入胸腔内的肠管已发生坏死、穿孔和急性胸腔感染，而且一般情况差的病例，须先行胸腔引流、肠减压手术，术后予以抗感染、抗休克、输血、补液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱以及营养支持等治疗，待病人情况稳定、一般状况好转后再行肠切除吻合术。2.手术方法手术探查时应轻柔缓慢，按顺序将庙入胸腔的脏器还纳入腹腔，切忌粗暴拉扯造成腹腔脏器破裂出血，同时修补或切除受损的胸腹腔脏器。修补破裂的膈肌边缘，在无张力的情况下，用粗丝线间断全层缝合，缝合距裂口边缘1cm，如果膈肌缺损过大则可采用自体游离植片或人造材料修补。对于肋角附着处撕脱者，可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。无论何种手术路径，均应行胸腔闭式引流，以防胸腔积液及感染，亦利于肺复张，经腹手术亦常规放置腹腔引流。术前如病情允许，应置胃管排气减压，防止术中大量气体进入胃肠道，加重呼吸、循环功能障碍，亦利于术后胃肠减压。本病预后不仅与膈肌损伤程度有关，而且与患者年龄、并发损伤、术后合并症及肺功能密切相关。。

预后本病一般情况预后良好，但可能随时发生严重的肠管嵌顿梗阻，甚至绞窄、坏死危及病人生命。

预防手术后膈疝是可以预防的。术时膈肌和移植胃(或肠)的细致和严密的固定十分重耍。缝线间距应以不能通过指尖为宜。膈肌新裂孔与膈肌切口的交接处(三角区)应行8字缝合,其缝线可穿过胃大网膜切缘的无血管部分,以加强该三角区的闭合。此处缝合后应检查移植胃供应血管(右胃网膜动静脉)的搏动情况和有无静脉回流受阻,以防缝合过紧影响移植胃的血供。

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