持续性枕后位难产

持续性枕后位难产是头位难产中常见的胎方位，处理的方法及处理得及时与否，将关系到分娩的不同结局及母儿预后。别名：Persistentocciputposteriorpositionbirthdifficultypersistentoccipitoposteriorpositionbirthdifficulty英文名：发病部位：子宫产道就诊科室：产科症状：胎头下降受阻多发人群：产妇治疗手段：综合治疗是否遗传：否是否传染：否

症状持续性枕后位难产的临床表现及特点：产程进展异常是持续性枕后位的最常见表现，也可说是必然会出现的临床表现，由于胎头位置异常，不能以最小径线衔接，常出现临产后胎头衔接较晚，胎头下降受阻，宫缩时胎头不能紧贴宫颈，使宫口扩张缓慢或阻滞，形成无效宫缩，产程延长，出现继发性宫缩乏力。胎头向后压迫直肠，产妇过早出现向下屏气用力，官颈水肿，进一步影响宫口扩张及胎头下降。胎头下降阻滞，发生梗阻性难产，可发生先兆子宫破裂或子宫破裂，胎儿窘迫、新生儿窒息、颅内出血、围生儿病死率增高。持续性枕后位胎儿以较大径线，枕额径通过产道，胎头下降困难，第二产程延长，产妇宫颈、阴道及会阴组织水肿，经阴道分娩，易引起软产道裂伤；剖宫产时子宫下段菲薄，胎头较低，易导致切口延裂，损伤子宫血管，形成阔韧带血肿，慌忙止血、缝合时又易造成膀胱、输尿管损伤等。产程延长，继发性宫缩乏力，使产后出血及产后感染率明显增高，产妇住院时间长、花费高，恢复慢，新生儿窒息并发症多，转科率高。胎头长时间压迫产道，可造成软产道的缺血坏死，形成生殖道瘘，日后形成阴道松弛，膀胱、直肠及子宫膨出机会增多，影响妇女的生活质量。

病因持续性枕后位发生的原因很多，往往错综复杂，分娩四大因素，即产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素均参与其中，这些因素既相互影响又互为因果，四个因素互不能适应时即发生难产。而头位难产中，持续性枕后位的发生率较高，发生原因多见于胎儿偏大与骨盆相对不称，胎头俯屈不良，原发或继发性官缩乏力，使胎头在产道中内旋转受到影响，胎头通过产道的径线增长，造成产程延长甚至产程停滞。

检查1.腹部检查在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以明显触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颏部。胎心在脐下偏外侧听得最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，也可以在胎儿肢体侧的胎胸部位听到。2.肛门检查或阴道检查当肛查宫颈部分扩张或开全时，若为枕后位，感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部)在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。若出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，即可诊断为枕后位；若耳廓朝向骨盆侧方，则为枕横位。3.B型超声检查根据胎头颜面及枕部的位置，可以准确探清胎头位置以明确诊断。4.胎心监护：判断有无胎儿宫内窘迫（1）分娩过程中FHR进行性上升（2）FHR过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫（3）FHR过速持续＞180bpm。

诊断诊断：持续性枕后位难产在分娩过程中，胎头枕骨不能自行旋转为枕前位，于分娩期仍然位于母体骨盆后方者，包括进入第二产程徒手旋转胎头为枕前位，从而顺产或胎吸、产钳助产分娩者；产后出血：胎儿娩出后24h内出血量超过500mL，剖宫产超过1000mL者；胎儿窘迫：符合以下任何—项者即可诊断：①胎心基线变异消失伴腧，基线<110次/rain，或伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速；②正弦波；③胎儿头皮血pH<7.20；新生儿窒息：新生儿出生1minApgar评分≤7分。持续性枕后位难产鉴别1、产程异常伴枕前位阴道检查虽然发现二者矢状缝的方向一致，但枕前位的后囟在前方，而枕后位的后囟在后方。通过耳廓和耳屏也可加以区别。2、产程异常伴胎头高直位阴道检查发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，可以同时触到前囟和后囟，囟门在同一水平线上。3、持续性枕横位是由于分娩时，胎头以枕横位衔接，在下降过程中，当胎头双顶径达到或接近中骨盆平面时，绝大部分可完成内旋转动作，转成枕前位自然分娩。5%～10%直至分娩结束，胎头枕部持续不能转向前方，仍然位于母体骨盆的后方或侧方。可以根据阴道检查得到诊断：可行阴道检查，根据胎儿耳廓及耳屏方向判定胎位，耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。

治疗持续性枕后位难产处理：持续性枕后位分娩方式的选择，临床上，若无骨盆异常，胎儿不大时均应给予试产，试产时严密观察产程进展及胎心变化。①潜伏期，保证产妇充分休息，鼓励进食，情绪紧张者可给予哌替啶或地西泮，嘱产妇采取胎儿肢体方向侧卧，有利于胎背旋转，从而带动胎头旋转或减少胎头旋转的阻力。如有宫缩乏力，尽早使用缩宫素。②持续性枕后位常导致活跃晚期及第二产程延长，宫口开大3cm～4cm时可行人工破膜，使胎头下降，直接压迫宫颈，反射性使宫缩增强，推动胎头内旋转。若观察1h，产力欠佳，可给予静滴缩宫素加强产力。避免产妇过早向下屏气用力，出现官颈水肿时，可给予利多卡因宫颈多点封闭。经积极处理，宫口扩张>6cm～8cm，胎头下降至棘平或棘下2em，阴道检查，胎儿颅缝重叠不明显者，可徒手旋转胎头至枕前位嗍，促进产程进展，为阴道分娩创造条件。如宫口开全，徒手旋转胎头为枕前位失败，胎头已达坐骨棘以下3cm，胎儿不大，可将胎头转为正枕后位，1％利多卡因双侧阴部神经阻滞麻醉，做较大的会阴侧切口，胎头吸引或产钳阴道助产。但低直后位时不宜使用胎吸助产，因低直后位胎头常略有仰伸，胎头吸引器会使负压直接作用于胎儿前囟，增加新生儿颅内出血的发生。如经各种处理，宫口扩张缓慢，胎头下降停滞，出现胎儿窘迫，应剖宫产结束分娩。如胎儿估计偏大，徒手旋转胎头为枕前位失败，有脐带绕颈，应适当放宽剖宫产指征，及早剖宫产，避免困难剖宫产，增加母儿损伤。总之，徒手旋转胎头成功与否，直接影响持续性枕后位的分娩方式，在第一产程中未发现枕后位，或发现枕后位但未进行积极处理，进入第二产程，宫口已开全，胎头位置已很低，形成产瘤较大，选择适宜的分娩方式较为棘手，从而影响母儿预后，甚至造成新生儿死亡。

预后徒手旋转胎头成功与否，直接影响持续性枕后位的分娩方式，在第一产程中未发现枕后位，或发现枕后位但未进行积极处理，进入第二产程，宫口已开全，胎头位置已很低，形成产瘤较大，选择适宜的分娩方式较为棘手，从而影响母儿预后，甚至造成新生儿死亡。

预防持续性枕后位发生的原因很多，往往错综复杂，分娩四大因素，即产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素均参与其中，这些因素既相互影响又互为因果，四个因素互不能适应时即发生难产。目前没有很好的预防方法，对于本病主要是避免精神心理因素，定期孕检早发现，提前住院待产。

产科