创伤性膈疝

后天性创伤导致的膈肌破裂，使得部分瞜腔脏器穿过膈肌缺损进入胸腔者，称之为创伤性膈疝。别名：外伤性膈疝英文名：发病部位：膈肌就诊科室：胸外科症状：腹痛吞咽困难反酸嗳气胸痛胸闷呼吸困难多发人群：青壮年劳动者治疗手段：手术治疗保守治疗并发疾病：呼吸异常是否遗传：否是否传染：否

症状1.心肺受压症状：后外侧疝由于腹腔内脏器大部分进入胸腔，压迫心肺组织和器官.并可造成心脏和气管向对侧移位，特别是在胎儿期.腹腔内脏器已疝入胸腔而造成胎儿的心内畸形和肺发育不全者，在新生儿期即可造成严重呼吸、循环功能障碍。在婴儿中出现呼吸困难、紫绀和呕吐等三联征应高度怀疑此病。婴幼儿严重贫血而找不到其他原因，有反复呼吸道感染者，也应考虑到膈疝的可能。食道裂孔疝很少出现心、肺受压的临床症状。在创伤性膈疝中，以进入胸腔内脏器的数量、种类、胸腔内压力上升的情况不同，在临床上产生对呼吸、循环系统的影响症状轻重不一。表现复杂而不典型，又往往被合并其他外伤所混淆或遮盖。很易误诊和漏诊。2.胸部或胸骨后症状：由于进餐后食物因进入胸腔的胃内并将其撑大，因而产生常被描述为“压迫性”疼痛、胸闷、憋气。与心绞痛不易区别。这种疼痛与进食关系密切，致使病人为了减轻症状而限制进食。另一大主诉就是胸骨后灼样不适或剌痛,病人常认为是“烧心”疼痛多以剑突为中心，可放射至胸背部、咽喉颈侧及上腹部，与胃十二指肠溃疡不同，不适常发生在进食后不久且与进食量关系密切，典型的不适常发生在平卧位时，尤其是进餐之后。3.上消化道症状：主要表现为返酸.嗳气、呕吐及吞咽困难，反流物通常不含或含少量食物，不一定伴有胆汁，味苦，在咽内可引起一种烧灼感，部分病人可出现消化道出血及严重贫血，有时返胃合并吸入，可能发生肺部并发症，如反复发作的肺炎、哮喘等。4.肠梗阻症状：绞窄性膈疝是在先天性膈疝或创伤性膈疝的基础上发展而来。疝入胸腔的胃肠道如果发生嵌闭，可出现疝人部分的胃、肠持续性的扩张，压迫坏死以及破裂，随即发生急速扩散的纵膈炎，并出现上腹部阵发性的绞痛，持续性加剧，伴有呕吐等肠梗阻症状。但腹部平软不胀，可有呼吸困难、紫钳，出现消化和呼吸系统症状共存的表现。部分病人可迅速出现水、电解质，酸減平衡失调以及中毒性休克，脓毒血症；亦可出现呕血，便血等消化道出血现象，由于脏器的脱出与粘连，病人可出现慢性肠梗阻或不完全性肠梗阻的临床表现。在创伤性膈疝的病人中有部分早期为单纯膈肌玻裂,裂口小，被网膜或脏器暂时堵塞，不伴有明显膈疝，但可在劳动后或剧烈咳嗽，腹内压增高的情况下突然加剧，并迅速出现绞窄情况，应高度重视，怀疑者应追踪观察.

病因由于胸膜腔为负压胸腹腔之间存在压力阶差。在暴力作用下，压力阶差骤增，加上各种应力综合因素，造成膈肌薄弱处破裂，腹腔内脏器疝入胸腔。右侧膈肌有肝脏起缓冲作用，故膈肌破裂绝大多数发生在左侧。

检查1、X线检査：(1)透视及平片检查：大部分膈疝依靠透视和平片检査就可获得确诊。透视可采取多轴位，变换体位观察，摄取平片要包括胸腹部正侧位片，特别是侧位片。不仅可显示膈肌的缺损部位、范围及膈肌下阴影相连的征象，而且可显示疝孔的类型„膈肌裂孔较小，早期诊断较为困难。初期无异常X线征象。即使小撕裂伤，也可产生诸如少量胸膜渗液，膈肌抬高或肺下叶萎缩征象，插入胃管有助于见到疝入朐腔的胃。透视和平片的X线检査应注意以下几点:①膈面的情况:疝影可使正常光滑的膈面轮廓部分或全部变形或缺如。膈上异常阴影与膈下脏器影相连②积气阴影的形态:如在膈上见到以下典型的如胃泡外形、结肠袋形特征以及小儿蜂窝状肠积气则可确诊。③阴影的可变性:在无嵌顿、粘连情况下，疝内容物可沿膈缺损上下滑动。因此，在不同时间变换体位观察，阴影的大小、形态会有改变。④纵隔移位，由于疝入脏器是肺外占位性病变，加上腹压的影响，多可引起明显的纵膈阴影移位，在较大的后外侧疝平片上，能见到小肠、结肠、胃或实质性脏器使心脏移位，并挤压肺组织。在无疝囊的病例：①膈上疝囊呈圆形或椭圆形，轮廊可毛糙不齐，也可光滑整齐，其下界为膈食管裂孔所形成的环状缩窄。缩窄区在充盈和舒张状态下常宽于2厘米。上界有时直接与食管相连。②膈上出现胃粘膜，有时呈纡曲状或颗粒状。在膈食管裂孔增宽时，粗大的粘膜纹达贲门处呈暮状，直接与胃底粘膜相连。在食管裂孔呈聚拢状态时，表现为疝II内扇形或萆伞状充盈缺损。③下食管括约肌上升和收缩。正常时，一般不显示它的收缩，只要发现它较长时间的收缩，并上升到膈上2〜3匣米以上，就能诊断为滑疝。造影表现膈疝上方宽约1厘米左右的收缩环。④食管一胃环，显示为膈上切迹。出现上述四种征象中的一种,就可以诊断为滑疝。(2)造影检査：多数病人根据透视、平片均能提示或确立诊断。疑诊病例可根据平片所见，选择性采用钡餐、口眼碘油、泛影葡胺或灌肠检査，亦可吞入胃管，观察是否转折入胸腔,然后从胃管注入造影剂。肾脏、肝脏、胆囊疝入则需要有关的造影方法才能确诊.。—般地说，对新生儿，应避免使用钡剂.因其能促使发生肠梗阻。造影检查可见到充满造影剂的胃底、贲门位于膈上，并可见到食管返流现象。部分病例直立时.能观察到胃底自动还纳入腹下。如有胃破裂,可见造影剂外溢至纵膈旁。钡灌检査时能见到结肠疝入胸腔的X线征象.(3)人工气腹：其方法是向腹腔内注入300〜500毫升的空气或氧气后，立即透视或摄片。气腹后可见膈下一完整的新月形枳气,将膈上膈下阴影分开。如果是膈疝，则可见积气及膈肌孤面有中断，气影中疝入脏器在膈上下相连。如气体进入胸腔，形成气胸则可确诊。担膈面与腹内脏器粘连时，气腹诊断亦有困难。2.纤维内窥镜检査:全面地评定裂孔疝时，内窺镜检査占有重要的地位s。Mangm认为至少可以达到以下目的：①排除食管粘膜的其他疾病，如肿瘤;②核实食管下段的胃液返流；③证实正常食管进入胃的角度丧失;④了解贲门功能失调程度;⑤了解食道粘膜与胃粘膜的交界面；⑥证实食管粘膜的炎症；如有粘膜狭窄.可了解狭窄的程度;⑦采取食道粘膜标本，行组织学检査。裂孔疝的内窥镜下表现为:①胃食管连接部上移至食管裂孔环之上，超过2厘米者有诊断意义门齿至胄一食管连接部距离小于38厘米时应考虑;②进入胃腔后，用反转手法观察贲门区，镜身通过的裂口明显增宽，可达镜身直径的2倍以上;③裂孔疝常伴返流性食管炎，包括粘膜增粗、充血、糜烂、溃疡、白色纤维素性渗出物覆盖,粘膜易出血;④食管下端疱痕形成或狭窄;⑤膈上见到胃枯膜的疝囊腔.上界为胃食管连接部，下界为膈关口，吸气时疝囊膨胀,呼气时消退。对裂孔疝来说，内窥镜的最大价值就在于诊断返流严重的食管炎、粘膜狭窄和肿瘤。

诊断闭合性损伤如出现下列情况，应高度怀疑创伤性膈疝的存在：(1)伤后出现显著的呼吸困难或伴有上腹部剧痛。(2)伤侧胸部叩诊呈空腔脏器鼓音或听珍闻及肠鸣音、气过水声.(3)常规胸旗部X线检査对诊断有重要意义；胸腹部外伤出现昏迷或休克，而体检未査出原因者也应想到膈疝.根据X线、造影、人工气腹出现的典型特征性情况可明确诊断。

治疗外伤性膈疝有肠梗阻症状者，一般应首先解除其梗阻，不应直接处理胸腔的肠袢。在处理时可先用十二指肠导管减压，或作盲肠造瘘。然后在二期手术时再将肠袢复位并修补缺损t但患者情况良好,也可一期进行手术复位和膈肌的缺损修补，已有绞窄的膈疝应尽早施行手术。由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险。故一旦诊断明确，无论破裂口大小，均应手术修补。但急性期病人多数伴有其他器官的损伤，膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸腹部损伤的一个方面。须从整体出发，依据全身病情和轻重缓急，制订出合理、有效的治疗方案。

预后创伤性膈疝与受伤的严重程度，累及的脏器数以及是否合并肠绞窄有很大的关系，并发症可使死亡率明显上升.

预防（1）安全生产，注意交通安全，避免意外事件的发生（2）出现胸腹部损伤后，及时就医，早期诊断，及时治疗。

创伤性膈疝创伤性膈疝伴有进入体腔的开放性伤口