医源性气管及主支气管损伤

医源性气管及主支气管损伤是指在治疗过程中所引起的气管及主支气管的器质性损伤。这类损伤的最佳外科治疗方法就是进行气管重建。大多数前面提到的各种损伤均表现为损伤截面的梗阻。英文名：发病部位：肺气管就诊科室：胸外科症状：喘息呼吸困难呼吸衰竭多发人群：做过支气管检查的人多见治疗手段：手术药物治疗并发疾病：肺炎是否遗传：否是否传染：否

症状本病临床症状可不明显或仅有少量血痰，气急、紫绀、刺激性咳嗽、咯血及气胸则提示存在较严重的气管支气管损伤。颈部穿透伤患者可发现开放伤口中有漏气。皮下或纵隔气肿为气道破裂穿孔的主要表现，可伴有咯血和呼吸困难。胸部闭合伤病例若气道破口不与胸膜腔贯通可无气胸，而多数病例破入胸膜腔后引起严重的持续性的气胸。插管引起的气管撕裂几乎均发生于膜部，且多为纵形的裂口，长度多与气囊长度相仿(4-6cm)，但亦可能因插管移位及正压通气等因素而进一步扩大；大多表现纵隔或皮下气肿，少数可伴有气道出血，其危险性在于正压通气下可致张力性气胸而引起呼吸循环衰竭。由气管插管套囊压迫所致的气管食管瘘，患者表现为通气困难、胃扩张、大量的分泌物潴留于气管支气管中，患者出现肺炎、支气管肺炎和肺脓肿，进食或吞咽甲苯胺蓝等染料后食物及染料会进入气管而呛咳出。

病因医源性气管及主支气管损伤中最常见的气管插管损伤医源性气管及主支气管损伤原因包括气管解剖异常和困难情况下反复盲目用力插管、插管口径选择或导芯使用不当、气囊过度充气、调整插管位置时未放松气囊等。由于右主支气管较短、双腔管定位更困难往往需要反复移动插管，所以损伤亦以右侧多见。

检查1.支气管镜检查：患者情况允许时可行支气管镜检查，对明确损伤部位及程度有帮助。2.X线摄片：临床症状出现之前，X线检查可以发现轻微气肿，应继续观察其发展。3.CT扫描：可示气管软骨环损伤情况。

诊断凡近期曾经进行气管插管、气管镜检查、气管切开等侵入性操作，出现气急咳血、气胸或颈胸部皮下气肿即应有所警惕。倘经胸部CT检查发现气管断裂，CT三维气管重建有助于发现气管狭窄部位，纤维支气管镜直视下发现气管损伤部位。对于气管切开而不愈合的患者，切口可发现分泌物，并随呼吸运动有气体排出或形成小水疱者，必须及时考虑此病。

治疗单纯气道黏膜撕裂多呈自限性而无需特殊治疗。大多数急诊医源性气管及主支气管损伤则比较凶险，首先必须保持气道通畅以保证供氧并清除气道内的分泌物。对急性期漏气严重、呼吸维持困难者而全身情况不稳定的患者应在确诊后行气管插管或切开，置管通过破口或至健侧主支气管行单肺通气，但最好在纤支镜引导下插管以防损伤加重。颈部穿透伤致气管完全断裂者紧急情况下亦可经开放伤口直接插管抢救。气管支气管破裂穿孔一经诊断原则上应尽早手术，且早期在健康组织上修补成功率极高。1.保守治疗：仅限于少数破口较小(短于2-3锄或小于周径的1/3)、位置靠近头端易于处理的病例，且无合并其他(如食管等)损伤、症状体征轻微、无感染征象、气道能保持稳定通畅、自主呼吸平稳无困难；胸内气管支气管损伤无持续漏气或置胸管引流后肺能完全复张者可在严密观察下先予保守治疗，除此之外的气管支气管损伤均应及早手术。保守治疗的方法为使用抗生素防治感染及将气管插管的气囊插过穿孔部位远端以保持呼吸道稳定通畅，但应注意插管时勿使损伤加重，并尽可能避免正压通气以防撕裂范围进一步扩大。2.手术治疗：手术方式一般包括修补、对端吻合、袖型切除、肺叶或全肺切除、自体组织修补或重建等，现在看来绝大多数病例均可通过修补或对端吻合而获治愈，除极个别伴有肺实质严重损伤者外，鲜有需要行肺切除者，陈旧性主支气管断裂所致一侧全肺不张在术中清除管腔内分泌物后经插管通气亦均能良好复张。合并相关损伤应争取同期修复，尤其是伴有食管裂伤者应予修补并采用邻近健康组织或大网膜包盖间隔。无论何种形式的修补，术后应绝对避免正压通气，并争取尽早拔除气管插管。手术并发症包括吻合口裂开、狭窄、喉返神经损伤、呼吸道感染等，延迟诊断者并发纵隔感染、吻合口裂开、呼吸道感染甚至呼吸衰竭的危险性大大增加。

预后医源性气管及主支气管损伤的预后与损伤原因或部位无关，主要危险性在于其易被忽略，死亡多由原发病或合并其他损伤所致，及时诊断是影响预后的独立危险因素。早期发现者手术治疗效果非常好，文献中修补裂口几乎均见于延迟诊断的病例，即便如此，只要采取正确的治疗方法，绝大多数病例仍可获得治愈，手术疗效与获治时间并无相关性。

预防由于医源性气管及主支气管损伤除解剖因素等特殊情况外，大多数为插管引起，通常多发生在术前、术中和术后的不稳定状态中，不少又是由急诊医生执行。因此熟练正确掌握插管技术是非常重要的，动作轻柔。位置适当，注意管尖在气管分叉上1-2CM，故只有加强在职训练和改进操作方法，才能预防和减少医源性气管及主支气管损伤的发生。

医源性气管及主支气管损伤