成人肥厚型心肌病

成人肥厚型心肌病（HCM）是一种以心室肌肥厚为突出特征的心肌病，是遗传基础比较明确的心血管疾病，也是年轻人猝死的主要原因之一。英文名：发病部位：心肌就诊科室：心血管内科症状：呼吸困难胸痛心悸多发人群：青少年治疗手段：药物康复疗法非药物治疗是否遗传：是是否传染：否

症状一、症状：HCM临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。儿童或青年时期确诊的HCM患者症状更多、预后更差。症状与左心室流出道梗阻、心功能受损、快速或缓慢型心律失常等有关，主要症状如下：劳力性呼吸困难是HCM患者最常见的症状，有症状患者中90%以上有此表现。25%~30%的HCM患者有胸痛不适的症状，多呈劳力性胸痛，也有不典型的疼痛持续发生且发生于休息时及餐后，但冠状动脉造影正常。与心功能减退或心律失常有关。房颤是HCM患者常见的心律失常之一，发生率约为22.5%。晕厥或先兆晕厥：15%~25%的HCM患者至少发生过一次晕厥，另有20%的患者有先兆晕厥，一般见于活动时。SCD：SCD、心衰和血栓栓塞是HCM死亡的三大主要原因。SCD多与致命性心律失常有关，多为室性心动过速（持续性或非持续性）、心室颤动（室颤），亦可为停搏、房室传导阻滞。约10％的患者发生左心室扩张，称之为HCM扩张期，为HCM终末阶段表现之一，临床症状类似于扩张型心肌病，心肌组织缺失和纤维替代是其机制之一。二、体征：HCM体格检查所见与患者疾病状态有关，典型体征与左心室流出道梗阻有关，无或梗阻轻的患者可无明显的阳性体征。心脏听诊常见的两种杂音与左心室流出道梗阻和二尖瓣反流有关。左心室流出道梗阻通常由室间隔局部肥厚以及SAM引起，导致第一心音（S1）后出现明显的递增递减型杂音，在心尖和胸骨左缘之间最清晰。左心室流出道梗阻加重可使心脏杂音增强，常见于患者从蹲、坐、仰卧等姿势变换为直立姿势时，以及Valsalva动作、室性早搏后代偿性搏动的心肌收缩力增强或使用硝酸甘油后。

病因绝大部分HCM呈常染色体显性遗传，约60%的成年HCM患者可检测到明确的致病基因突变，目前分子遗传学研究证实40%~60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变，已发现27个致病基因与HCM相关，这些基因编码粗肌丝、细肌丝、Z盘结构蛋白或钙调控相关蛋白。临床诊断的HCM中，5%~10%是由其他遗传性或非遗传性疾病引起，包括先天性代谢性疾病（如糖原贮积病、肉碱代谢疾病、溶酶体贮积病），神经肌肉疾病（如Friedreich共济失调），线粒体疾病，畸形综合征，系统性淀粉样变等，这类疾病临床罕见或少见。另外还有25%~30%为不明原因的心肌肥厚。值得注意的是，近年来研究发现约7%的HCM患者存在多基因或复合突变，发病可能较单基因突变者更早，临床表现更重，预后更差。基因突变引起HCM的发病机制目前仍不明确。有研究者推测基因突变导致肌纤维收缩功能受损，从而代偿性的出现心肌肥厚和舒张功能障碍；也有研究者提出基因突变导致钙循环或钙敏感性受扰，能量代谢受到影响，从而出现心肌肥厚、纤维化、肌纤维排列紊乱及舒张功能改变。这些学说虽然互为补充地解释了HCM的致病机制，但均难以完全阐明。

检查除了进行全面的心脏病史和家族史信息收集、体格检查以外，还需对所有患者进行心电学、影像学等检查。心电图：HCM患者心电图变化出现较早，可先于临床症状，所有患者都应进行心电图检查。该超声心动图：所有HCM患者均应进行全面的经胸超声心动图检查。动态心电图监测：所有HCM患者均应行24~48h动态心电图监测，以评估室性心律失常和猝死的风险，有助于判断心悸或晕厥的原因。运动负荷检查：左心室流出道与主动脉之间的LVOTG是动态变化的，受各种改变心肌收缩力和负荷量因素（如脱水、饮酒、饱食、运动、体位、用药等）的影响，因此对静息时无左心室流出道梗阻而有症状的患者，可做运动负荷检查，以排除隐匿性梗阻。心脏磁共振成像：心脏磁共振成像较超声心动图提供的信息更多。X线胸片：HCM患者X线胸片可见左心室增大，亦可在正常范围，可见肺部瘀血，但严重肺水肿少见。冠状动脉计算机断层成像或冠状动脉造影：适用于有明显心绞痛症状，冠状动脉的情况将影响下一步治疗策略的患者或拟行心脏手术的患者；对于有心脏停搏的成年幸存者，或合并持续性室性心律失常的患者也建议行冠状动脉评估心内导管检查：疑诊HCM，存在以下一种或多种情况，可行心内导管检查。基因检测：通过基因检测方法确定HCM的致病基因，可以为HCM提供分子诊断依据。目前，已经发现编码心肌肌节蛋白的20多个基因的1400多个突变，大量线粒体相关基因和修饰蛋白基因也被发现与HCM存在关联。

诊断诊断标准HCM的诊断标准在成人中为：任意成像(超声心动图、心脏磁共振成像或计算机断层扫描)检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左心室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15mm；在儿童中为左心室室壁厚度≥预测平均值＋2×标准差[5]。对于HCM患者的一级亲属，若心脏成像检测发现无其他已知原因的左心室室壁某节段或多个节段厚度≥13mm，即可确诊HCM。基因检测在诊断方面的重要作用通过基因检测方法确定HCM的致病基因，可以为HCM提供分子诊断依据。目前，已经发现编码心肌肌节蛋白的20多个基因的1400多个突变，大量线粒体相关基因和修饰蛋白基因也被发现与HCM存在关联。基因筛查能够筛选出家系中有可能发病的亲属，并有助于HCM与拟表型疾病(如Fabry病、LEOPARD综合征)[7]、运动员型心脏和高血压心肌肥厚的鉴别诊断。ESC肥厚型心肌病指南强调遗传检测的必要性，对于确诊患者强烈建议遗传咨询和遗传检测，对成年亲属和儿童建议遗传检测和临床检测。但是并不推荐健康人群和存在室壁轻度肥厚的高血压患者进行基因检测。

治疗一、药物治疗药物治疗是目前临床最常见的治疗方式，主要类型包括各种抗心律失常药物、抗凝剂及利尿剂。抗心律失常药物：β受体阻滞剂β受体阻滞剂能抑制交感神经兴奋，降低心肌细胞自律性和传导速度，从而起到抗心律失常的作用。同时可以改善左室舒张功能和流出道梗阻，从而缓解因流出道梗阻造成的心绞痛、呼吸困难、晕厥等症状，是治疗HCM的一线药物。有资料显示，β受体阻滞剂有一定的延缓和抑制心肌重构的作用非二氢吡啶类钙拮抗剂钙拮抗剂可通过抑制心肌摄取钙，从而减轻流出道梗阻，改善心室舒张功能。主要用于不能耐受β受体阻滞剂或存在β受体阻滞剂禁忌证的患者。近期，在一项关于地尔硫治疗携带肌节基因突变的HCM患者的随机对照试验中，发现地尔硫治疗组在左室舒张末期内径、左心室壁厚度方面有所改善；在MYBPC3突变携带者中，服用地尔硫的患者左心室壁厚度和质量，舒张期充盈和心肌肌钙蛋白I水平较安慰剂组均有所改善，且试验过程中并未出现严重的不良反应。该研究提示地尔硫在早期可以安全有效地改善心室重塑钠通道阻滞剂丙吡胺属于Ⅰa类抗心律失常药物，负性肌力作用较强，可减轻左室流出道梗阻，适用于对β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂均不耐受的HCM患者。对来自491例HCM患者多中心队列的118例丙吡胺治疗的患者进行回顾性分析，未发现丙吡胺相关的室性心律失常及猝死风险增加。对于难治性患者，丙吡胺联合β受体阻滞剂或维拉帕米具有良好的效果和较高的安全性，但当丙吡胺单独用于HCM的治疗时可因其增强房室传导而增加房颤患者的心室率。动物实验显示，雷诺嗪(晚期钠电流阻滞剂)可以延缓携带HCM突变小鼠的心脏结构和功能的恶化，包括室间隔增厚、左心室容积减少、左心室超收缩、舒张功能障碍、左心房扩大和左心室纤维化。未来，晚期钠电流阻滞剂有望成为携带HCM高风险突变患者的早期预防性治疗的选择。胺碘酮胺碘酮不仅具有轻度Ⅰ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用，还可以延长心肌组织的动作电位时程和有效不应期，有助于消除折返、延缓传导速度并降低窦房结自律性。其次，胺碘酮可直接扩张冠状动脉，从而改善心肌缺血状态。有研究结果显示，胺碘酮联合美托洛尔治疗肥厚型心肌病伴恶性心律失常患者，可有效改善心功能，降低再住院率及猝死率，且安全性较高抗凝剂：对于合并房颤的HCM患者，服用华法林可以降低缺血性卒中的风险。华法林在降低卒中风险方面疗效确切，且优于抗血小板药物。目前，没有数据显示新型口服抗凝药能够降低HCM患者的卒中风险。对所有HCM伴有心房颤动的患者推荐抗凝治疗。利尿剂对使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗后心力衰竭症状仍未明显缓解的患者，加用利尿剂有望改善患者症状，但利尿剂的使用可导致回心血量减少，继而加重梗阻症状及电解质紊乱，甚至可导致心律失常，故应慎重使用利尿剂。二、非药物治疗HCM的非药物治疗主要包括：室间隔减容术、植入双腔起搏器、埋藏式心脏复律除颤器和心脏移植。

预后肥厚型心肌病的自然病史有高度差异。许多患者病程较缓慢，可多年无症状长期生存，但猝死可发生于病程中的各个时期。有些患者无症状或出现症状后不久即猝死。肥厚型心肌病的年病死率为2%～4%，其中约半数为猝死。目前认为猝死主要由于严重心律失常及急剧的血流动力学障碍所致。虽有一些猝死危险因素的预测，但无症状者也会猝死，因致命性心律失常多为室性心动过速、心室颤动及并发于预激综合征的阵发性室上性心动过速或快速型心房颤动

心血管内科