腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是最常见的腰椎退变性疾病之一，多种因素下导致椎间盘退变、髓核突出或脱出，刺激或（和）压迫毗邻神经根、马尾神经等重要结构，从而产生下肢疼痛、麻木等与之相关的临床表现，可伴或不伴腰痛症状。别名：腰突症英文名：Lumbardischerniation发病部位：腰椎椎间盘椎管就诊科室：脊柱外科骨科症状：坐骨神经痛腿痛腰痛肢体麻木多发人群：20-50岁的青壮年治疗手段：绝对卧床腰椎牵引药物治疗微创手术并发疾病：马尾综合征尿失禁便秘是否遗传：不确定是否传染：否

症状1.腰痛和坐骨神经痛这是腰椎间盘突出最常见的症状。一般先有腰痛，若干时间后产生坐骨神经痛。也有人在一次外伤时立即产生腰痛及腿痛。疼痛一般比较剧烈，性质常为放射性神经根痛，部位为腰骶部、臀后部、大腿外侧、小腿外侧、足跟部、足背或足趾。弯腰、咳嗽、打喷嚏、排便等增加腹腔压力的动作均可诱发或加重坐骨神经痛。症状以单侧为多，有时会转向对侧即双侧均有症状，严重者可出现排尿困难及鞍区感觉消失，双足麻痹。症状往往经休息后缓解，时轻时重，但往往缓解间隔期逐渐变短而疼痛则逐渐加剧。少数患者一开始即为腿痛而无腰痛。2.腰部活动受限腰肌有保护性痉挛，使腰僵硬，各个方向活动不便，上下床和坐起均感困难。在做腰后伸动作时疼痛更重，可解释为后伸将突出物挤向椎管，加上黄韧带松弛前突，对神经根压迫作用增加。3..脊柱侧弯大多数患者偏向健侧，少数偏向患侧。一般认为这与突出物和神经根相对位置有关，如突出物在神经根的外上方时弯向健侧，而在内下方时弯向患侧，其原因是机体设法避开突出物对神经根的压迫。4.感觉异常受压神经根支配的皮肤节段会出现感觉的变化。先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失。腰5神经根受压感觉变化在小腿外侧及足背，而骶1受压时在小趾及足外侧，这对突出物的定位有一定的参考价值。

病因椎间盘退变是腰椎间盘突出症的最基本病理改变，导致椎间盘退变的因素包括力学、年龄、免疫、遗传等。腰椎间盘突出症的发生与下列因素相关：1.外伤：是青少年个体发生腰椎间盘突出症的重要因素。2.职业：重体力劳动从业者、汽车和拖拉机驾驶员等。3.妊娠4.遗传因素：较多研究显示腰椎间盘突出症存在家族聚集发病，以及种族患病差异。5.腰骶部先天性发育异常。

检查1.腰椎核磁共振（MRI）检查：是怀疑腰椎间盘突出症时的首选辅助检查。对软组织的分辨率高，整体观强。MRI对诊断椎间盘突出有重要意义，通过不同层面的矢状像及椎间盘轴位像可以观察病变椎间盘形态及其所占椎管内的位置。此外，还可以了解椎间盘退变、椎管狭窄、马尾肿瘤等。对术后腰椎间盘突出复发、粘连及椎间隙感染的诊断优于CT，但对骨性组织显示不如CT。2.腰椎X线检查：①除外脊柱的其他病变如结核、肿瘤等；②观察有无椎间盘病变的间接征象，如脊柱侧弯、椎间隙变窄、椎间盘和韧带钙化等。3.腰椎CT：主要用于判断突出椎间盘是否发生钙化以及范围；是否合并椎体后缘离断症；是否合并腰骶部骨性发育性异常。对于无条件接受腰椎MRI检查，或存在MRI检查禁忌者，腰椎CT结合椎管造影可以对椎间盘突出具有较好诊断价值。4.神经电生理检查（肌电图）：有助于判断受累神经根，以及排除、鉴别周围神经卡压等相关疾患。

诊断根据病史、体征及影像学表现，一般腰椎间盘突出症的诊断不难。尤其通过MRI检查等辅助检查确诊率相当高。但应与下列疾病相鉴别。1.椎管内肿瘤两病有时会互相混淆。但马尾肿瘤椎管内肿瘤常无明显腰痛，症状进行性加重（非间歇性），夜间痛明显，卧床休息症状反而加重。鞍区感觉减退及排尿困难，脑脊液检查蛋白增高。脊髓造影和MRI可以明确诊断。2.腰椎椎管狭窄症有时腰椎间盘突出症就是椎管狭窄的原因，但真正意义的腰椎椎管狭窄症不应包括腰椎间盘突出症。对于以坐骨神经痛表现为主的椎管狭窄症，两者较难区别，但可以通过X线片上的椎管测量、脊髓造影以及CT或MRI等了解椎管的矢径及横径。3.梨状肌综合征等坐骨神经卡压性、炎症病变，有时也表现为下肢疼痛、麻木、无力，其鉴别主要依靠临床体检、腰椎MRI以及肌电图检查等。

治疗1.保守治疗：绝大多数初次发病的腰椎间盘突出症可以通过保守治疗获得较好的临床转归。常用的保守治疗措施包括：绝对卧床休息、腰椎牵引、口服非甾体类消炎止痛药、消肿药以及神经营养药等缓解症状。如果疼痛特别剧烈，也可以考虑静脉点滴甘露醇、小剂量激素等进行治疗。2.手术治疗：对于通过上述保守治疗措施效果不佳者、或症状反复多次发作，以及出现严重的下肢肌力下降甚至肌肉萎缩者，合并马尾综合征相关表现（会阴部麻木、大小便功能障碍等），以及临床症状明显且影像学提示神经严重受压，预计保守治疗效果不佳者，对于这些情况均需要考虑进行手术治疗。腰椎间盘突出症的外科治疗存在多种手术方案，笼统的讲可以分为：微创和开放两大类。而微创手术技术主要包括：脊柱内镜下髓核摘除术、通道及显微镜辅助下微创髓核摘除术、通道辅助下髓核摘除加融合内固定术等多种技术，目前通过上述微创技术可以有效处理绝大多数腰椎间盘突出症；但并非绝对，有些特殊类型的腰椎间盘突出症，传统开放手术技术可能具有更好的操作安全性和更为理想的临床效果。

预后无论采取保守治疗，还是手术治疗，腰椎间盘突出症相对具有较好的临床预后。但对于接受单纯髓核摘除术（包括各种微创和开放术式）的患者，存在着一定的术后复发率，文献报道显示不同的手术技术之间复发率略有差异，但总体上一般为3%~5%左右。

预防规律的腰背肌锻炼、良好的体重控制、避免长时间重体力劳动、避免腰部外伤等可在一定程度上预防或减少腰椎间盘突出症的发生概率。

上医外科学专著《实用外科学》(第四版)出版.