胆总管结石

胆总管结石指存在于胆总管的结石。常引起黄疸及干细胞损伤，并需要胆囊切除术或者ERCP治疗。别名：commonductstones结石性胆总管炎英文名：发病部位：胆肝脏胰就诊科室：肝胆外科多发人群：女性肥胖治疗手段：手术腹腔镜手术微创手术ERCP并发疾病：胰腺炎胆总管扩张梗阻性黄疸胆汁郁积症是否遗传：否是否传染：否

症状多数患者过去曾有一次或多次急、慢性胆囊炎发作史或胆道蛔虫病史，然后在一次剧烈的胆绞痛后出现黄疸，表示结石已进入胆总管，或在胆总管内形成后已发生嵌顿和阻塞。胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，其余患者则多数在腹痛发生后数小时至1～2天开始有黄疸，且持续数天后即可逐渐消退。如胆总管内结石不能排出至十二指肠，则腹痛势必再发，并可再度出现黄疸，且复发的次数往往愈趋频繁，程度亦多愈加严重；但也有病例在一次发作后相隔10余年不再复发，至下次发作时胆总管内之结石已大至l～2cm直径以上，或者发作时仅有轻微腹痛而不复出现黄疸者。少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞，黄疸持续不见消退，颜色甚深呈黄绿色，皮肤瘙痒显著，粪便呈陶土色，且有明显消瘦现象，与胰头癌很难鉴别。此类患者胆道探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部；或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管内。少数情况术中胆总管内见不到结石，其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出。然而，在结石移动的过程中，患者多有反复的胆绞痛发作史，发作时除阻塞外常并有胆道感染症状，胆囊不肿大，一般仍可与胰头部癌区别。患者发作时多无腹肌强直，但上腹部或右上腹可有轻度触痛。肝脏肿大，质地坚实，稍有触痛，但一般胆囊则多不可扪及。脾脏有时也可肿大，多数患者黄疸明显，病容憔悴，神情抑郁，时有消瘦现象。有并发症时则有相应的体征如黄疸和休克征等。

病因胆结石常经过胆总管被排入十二指肠，有些因为太大而阻塞于胆总管。

检查在急性梗阻性胆管炎时主要为白细胞增多和中性粒细胞增加等急性炎症的血液像，血胆红素增高和转氨酶增高等梗阻性黄疸和肝功受损的表现。若较长时间的胆管梗阻、黄疸或短期内反复发作胆管炎肝功明显受损，可出现低蛋白血症和贫血征象。其他辅助检查：1、X线平片胆总管的原发结石和继发结石，分别是以胆色素和胆固醇为主的混合结石。X线平片不能显示。2、口服或静脉胆道造影胆管的影像浅淡，难以作出准确诊断。3、B型超声波检查虽然价廉无创，对胆囊结石的准确率达98%，但因受十二指肠等空腔脏器的影响，对胆总管结石的准确率仅为50%左右，特别对十二指肠后段胆管难以显示。假阳性及假阴性率均较高。4、CT断层扫描CT对胆总管结石的诊断优于B超，准确率可达80%左右。但难以显示胆管系统病理改变和结石数量、大小、分布等状况。5、ERCP和PTC检查均可清晰显示胆管系统的全貌，能比较准确提供肝内外胆管和胆囊结石的大小、数量、位置以及肝内外胆管扩张、狭窄等病理改变状况，是获得术前准确诊断最重要的检查方法。ERCP基本无创、并发症较少，PTC为有创、并发症稍多，可根据病人和病变的具体情况选择。一般情况下多选择ERCP检查。6、磁共振胆胰管造影(MRCP)无创、不需造影剂，可以良好显示胆、胰管的管道系统。能显示胆总管内结石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。

诊断胆总管结石是胆结石并发症之一，所以首先是胆结石的诊断。胆结石患者通常右上腹疼痛并伴有恶心呕吐，特别是吃了油腻食物之后。腹部超声能确认胆结石的诊断。血液肝功能检测出现胆红素血清转氨酶增高建议诊断是否患有胆总管结石。其他如酯酶和淀粉酶增高。阻塞时间长的话，INR可能会由于维生素K吸收的减少而改变(排入肠腔的胆汁减少，所以脂溶性维生素吸收减少)在确诊有要么是MRCP（磁共振胰胆管造影），一个ERCP或术中胆管造影。如果患者必须胆囊胆结石取出，外科医生可以选择用手术进行，手术过程中获得胆管造影如果胆管造影显示该胆管石头，外科医生可以尝试通过冲洗进入肠道，或者通过胆囊管取回石头。在一个不同的途径，医生可能会选择在手术前与ERCP进行。ERCP的好处是，它可以利用不仅诊断，而且还用于治疗。ERCP内镜可手术扩大的开口进入胆管，并通过该开口去除石头。但是ERCP是一种侵入性的过程，有其自身潜在的并发症。因此，如果怀疑可能性较低，医师可以选择手术前用非侵入性的成像技术MRCP确认诊断。

治疗1、经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术经内镜Oddi括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)或经内镜乳头切开术(endoscopicpapillectomy，EPT)适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。经纤维内镜用胆道子母镜取石，需先行EST，然后放入子母镜，用取石网篮取石。若结石较大，应先行碎石才能取出。此法可以取出较高位的胆管结石，但操作比较复杂。2、开腹胆总管探查取石目前仍然是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。开腹后应常规触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。3、腹腔镜胆总管探查取石主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。因此这一方法多数为继发性胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术时探查胆总管。切开胆总管后多数需要经腹壁戳孔放入纤维胆道镜用取石网篮套取结石，难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。取出结石后可根据具体情况决定直接缝合胆总管切口或放置“T”形管引流。4、胆总管下段狭窄、梗阻的处理无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者，常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者，应同时行胆肠内引流术，建立通畅的胆肠通道。

预后目前暂无与一般预后情况相关的资料。

预防预防胆囊结石，胆囊炎、胆结石的病人（术后也是这样要求）主要在饮食上一定要清淡，不能暴饮、暴食、禁大鱼、大肉、大油、高脂、高胆固醇、油煎油炸食物、酒类。在作息上的要求不多，注意不要太劳累就行。慢性胆囊炎、胆结石急性发作时一定要禁食、消炎，千万不要用止痛药（止痛后会掩盖病情，造成错误的判断引起误诊。），如有发烧、剧痛急症情况一定要到医院去，不推荐在家处理、治疗，那只会耽误时间，增加痛苦、增加危险！

胆总管结石属临床常见疾病之一，我国发病率约为10%～20%，中老年为好发人群，且发病率随着年龄增长呈升高趋势。肝外胆管结石临床表现以腹痛、高热、寒颤、恶心、呕吐等为主，是引起梗阻性...