急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎。别名：东方型胆管型肝炎重症胆管炎急性重症型胆管炎东方型胆管炎急性重症胆管炎原发性胆管炎复发性化脓性胆管炎英文名：acuteobstructivesuppurativecholangitis发病部位：胆管就诊科室：肝胆外科症状：休克及低血压腹痛寒战、高热黄疸神志淡漠躁动肝区叩痛多发人群：所有人群治疗手段：药物治疗手术治疗并发疾病：感染性休克神志障碍昏迷NOS急性腹膜炎是否遗传：否是否传染：否

症状本病发病急骤，病情迅速发展。可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种，肝外梗阻腹痛、寒战高热、黄疽均较明显，肝内梗阻则主要表现为寒战高热，可有腹痛，黄疽较轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷;合并休克可表现为烦躁不安、澹妄等。体格检查体温常呈弛张热或持续升高达39-40℃以上，脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发给，指甲床青紫，全身皮肤可能有出血点和皮下痪斑。剑突下或右上腹有压痛，或可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压痛和叩击痛。肝外梗阻可触及肿大的胆囊。

病因在我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。在国外，恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等较常见。近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、置放内支架等引起者逐渐增多。

检查1、实验室检查：白细胞计数升高，可超过20X109/L，中性粒细胞比例升高，胞浆内可出现中毒颗粒。肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长。氧饱和度降低。肾功能受损，常见有代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质紊乱。2、影像学检查：应根据病情选择简单、实用、方便的检查方法。B超可在床边进行，能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。如病情稳定，可行CT或MRCP检查。

诊断结合临床典型五联征的表现、实验室及影响检查常可作出诊断。对于不具备五联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞120次/分，白细胞＞20X109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。

治疗治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流。当胆管内压降低后，病人情况常常能暂时改善，有利于争取时间继续进一步治疗。1.非手术治疗既是治疗手段，又可作为手术前准备。主要包括:①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，除用晶体液扩容外，应加人胶体液。②联合应用足量抗生素，经验治疗证明，应先选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，根据该抗生素的半衰期来确定使用次数和间隔时间。③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中毒。④对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗。⑤如经短时间治疗后病人仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应药物，吸氧纠正低氧状态。⑥以上治疗后病情仍未改善，应在边抗休克的同时行紧急胆道引流治疗。2.紧急胆管减压引流只有使胆道压力降低，才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流，阻断病情的恶化。胆道减压主要为抢救病人生命，方法力求简单有效，包括:①胆总管切开减压、T管引流。紧急减压后，病情有可能立即趋于稳定，但对较高位置的肝内胆管梗阻，胆总管切开往往不能有效减压。如手术中发现有较大的脓肿，可一并处理;如为多发小脓肿，则只能行胆管引流。胆囊造口术常难以达到有效的引流，一般不宜采用。②ENBD。比手术创伤小，当胆道内压增高时，能有效的减压，并能根据需要持续放置2周或更长时间。但对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。③PTCD。操作简单，能及时减压，对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好，但引流管容易脱落和被结石堵塞，且需注意凝血功能。3.后续治疗急诊胆管减压引流一般不可能完全去除病因，如不作后续治疗，可能会反复发作。如病人一般情况恢复，宜在1-3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。

预后轻度的急性梗阻性化脓性胆管炎者经积极合理的治疗，其预后尚好，一般很少有死亡；中度者则因病情较为严重，其病死率约为10%～20%；而重度则病死率可高达25%～36%以上。

预防1.积极治疗原发疾病：有胆管结石的患者要尽早的手术治疗胆管结石，防止引起胆管的梗阻和化脓。2.忌烟酒，辛辣刺激生冷食物，减少油脂的摄入。3.适当的锻炼能提高机体免疫力，但是千万不能过量运动，否则会加重肝胆的负担。

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