胆囊切除术后状态综合征

胆囊切除术后综合征(post－cholecystectomysyndrome，PCS)是指原有的症状在胆囊切除术后并没有消失，甚至在此基础上又出现新的症状。英文名：post-cholecystectomysyndrome，PCS发病部位：胆道系统就诊科室：肝胆外科普外科症状：右上腹部疼痛不适腹胀纳差恶心呕吐治疗手段：手术治疗药物治疗是否遗传：否是否传染：否

症状1.症状：主要表现为右上腹部疼痛不适、腹胀纳差、恶心呕吐、腹泻或便秘等，甚至可见疼痛剧烈、伴发热、黄疸、肝功能异常等。2.体征：右上腹局限性压痛。

病因一、胆系原因1.胆总管结石目前大多学者认为胆总管结石是PCS最常见的原因，其发生率约为30%。一般认为2年内出现症状的多为残留结石，2年后出现症状的多为原发结石。2.胆囊管残留过长胆囊切除术时，若胆囊管残留过长，并出现炎症、结石，甚至逐渐扩张，形成“小胆囊”时，即可引起疼痛等症状。3.十二指肠憩室有研究表明十二指肠憩室合并胆囊结石的发生率为27.8%，并认为憩室与结石的形成及复发之间存在密切的关系。4.Oddi括约肌运动障碍(sphinterofoddidysfunction，SOD)有研究发现，29%的PCS是由SOD引起的。国内学者研究也发现，胆囊切除术后存在SOD，导致胆总管压力增高，胆总管代偿性扩张。5.十二指肠乳头狭窄手术损伤、结石刺激或反复感染均会造成局部炎症、水肿、增生，若长期发展，则乳头部组织发生纤维化，最终形成良性器质性狭窄。有报道在PCS患者中十二指肠乳头狭窄的发生率可达13.5%。二、非胆系原因1.十二指肠－胃反流胆囊切除后胆汁持续排入十二指肠，为十二指肠－胃反流提供基础。2.矿物质的缺乏常量元素镁的缺乏也是PCS的原因之一。3.其他原发疾病在胆囊切除术前就存在某些原发性胆系外疾病，如反流性食管炎，急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎，消化道溃疡、肿瘤，肠易激综合征等亦是PCS的原因之一。

检查1.超声超声检查具有方便、安全、经济等特点，可发现胆管有无扩张及胆道有无炎症、结石等情况，是PCS的首选检查方式，其阳性发现率可达80%左右。2.经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangicpancreatography，ERCP)目前认为ERCP是用于肝、胆及胰腺疾病诊断的“金标准”，有较高的敏感性和特异性，还能直接观察到食管、胃、十二指肠等部位情况，较好的区分PCS的胆系内、外病因。ERCP可发现胆总管结石、残留胆囊管情况以及十二指肠憩室、Oddi括约肌运动障碍、十二指肠乳头狭窄、十二指肠－胃反流等病因，但作为有创检查，临床上在明确有胆管结石或超声、MRCP等检查发现相关病灶后再选择该检查方式。3.磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)MRCP具有安全无创、简便易行、无需特殊准备及无造影剂禁忌证等优点。MRCP发现胆管结石在T1T2均为低信号，同样可发现胆管扩张情况，并对胆道系统进行3D成像。

诊断诊断主要符合以下几个方面：1.胆囊切除术后2.存在右上腹部疼痛不适、腹胀纳差、恶心呕吐、腹泻或便秘等，甚至可见疼痛剧烈、伴发热、黄疸、肝功能异常等表现。3.结合超声、经内镜逆行胰胆管造影、磁共振胰胆管造影等检查结果可做出诊断。鉴别诊断：1）术前症状继续存在(1)术前诊断错误或不全面：虽然随着外科技术的不断发展，胆囊切除术后患者的治愈率已有相当的提高，但仍有一定数量的患者术前症状在术后仍继续存在。首要的原因就是在术前将症状错误地归结于胆囊。由于胆囊疾病患者可出现胀气及消化不良等症状，因此当患者出现这些症状时就易怀疑有胆囊疾患。目前已认识到，胀气和消化不良并非胆囊疾病的特异性症状，并发现很多以往归结于胆囊的症状，都是由于胆道以外的原因所致。2）胆总管和肝内结石：由于漏诊的胆总管结石或肝内胆管结石可进入胰胆管，故胆囊切除术前的症状术后可继续存在。3）邻近器官的疾患：在考虑胆囊切除术后综合征时，肝脏疾患(肝炎、肝硬化)、胆道疾患(Oddi括约肌痉挛狭窄、胆总管炎、胆管炎、新生物)及胰腺疾患(炎症、新生物)也是应该加以注意的。

治疗治疗目的是消除病因，通畅胆道，控制感染。治疗前最好明确发病原因，针对病因积极治疗清淡饮食、心情舒畅、避免劳累等生活干预是PCS治疗的重要基石，并在此基础上结合相关利胆、消炎、解痉止痛等药物治疗。国内有学者报道81.4%的PCS患者经内科保守治疗可得到满意的效果。一、非手术疗法1.适应症：①胆管结石直径1cm以内，合并胆管下端无狭窄者。②胆道感染而无明显胆管梗阻者。③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎。④胆道蛔虫症。⑤胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。2.治疗方法①一般疗法：包括低脂饮食、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。②针炙：用以止痛、调节胆道功能。③其他：抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞剂等。二、手术疗法1.适应症：①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎。③Oddi括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻。④胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊。⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。2.手术方法根据病变情况，决定手术方式。包括胆总管切开取石术+T型管引流、胆肠吻合术等。

预后81.4%的PCS患者经内科保守治疗可得到满意的效果，预后佳

预防对于PCS，预防远比治疗重要，在术前详细检查，减少漏诊、误诊是主要措施，且近来研究发现，术前使用合适的药物亦有预防PCS的作用。国内有学者研究结果报道术前即服用利胆药物对PCS的发生具有一定的预防作用。

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