胆囊梗阻

胆道梗阻是指胆管排出道的任何一段因胆道腔内病变、管壁自身疾病、管壁外浸润压迫等疾病，造成胆汁排泄不畅甚至完全堵塞的胆道机械性梗阻。英文名：发病部位：胆就诊科室：肝胆外科普外科症状：右上腹痛黄疸发热发热伴寒战大便灰白多发人群：女性中年老年肥胖治疗手段：手术腹腔镜手术腹腔镜胆囊切除微创手术并发疾病：胰腺炎胆管炎胆管扩张急性梗阻性胆管炎急性化脓性胆管炎是否遗传：否是否传染：否

症状三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热和黄疸。剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。胆总管阻塞时会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。

病因这是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。但胆管狭窄和胆管肿瘤等病变有时亦可继发此症。上述疾病造成胆管阻塞，胆汁郁积，以及继发细菌感染。致病菌几乎都来自肠道，经乏特壶腹或经胆肠吻合口的通道逆行进入胆道。细菌亦可通过血行或淋巴通道进入胆道。致病菌主要为大肠杆菌，克雷白菌，粪链球菌和某些厌氧菌。在原有结石等阻塞性疾病的基础上发生胆管感染，胆管粘膜充血水种，加重胆管的梗阻，胆汁逐渐变成脓性，胆管内的压力不断增高，梗阻近侧的胆管逐渐扩大。在含有脓性胆汁的胆管高压的作用下，肝脏可肿大，肝内小胆管及周围的肝实质细胞亦可发生炎性改变。肝细胞产生大片坏死，可形成肝内多发性小脓肿。胆管也可因感染化脓造成溃疡和胆道出血。由于胆管内高压造成肝内毛细胆管破溃，脓性胆汁甚至胆栓即由此经肝内血窦进入血循环，造成菌血症和败血症。少数还可发生肺部脓性栓塞。在后期，可发生感染性休克、肝肾功能衰竭或弥漫性血管内凝血等一系列病理生理性变化，此即为急性梗阻性化脓性胆管炎或称急性重症胆管炎。这些病理改变一旦发生，即使手术解除了胆管高压，但在肝实质和胆管仍会留下损害，这也是本症的严重性的存在。

检查1、检查方法：全部MRCP检查使用PhilipsGyroscan1.5T超导磁共振扫描仪，场强1.5Tesla,体线圈，呼吸门控下平静呼吸下采集数据，采用重T2加权TSE脉冲序列获得图象。参数：重复时间/回波时间=2000～8000/140～330ms，视野：320～350mm，层厚：4mm，层间隙1mm，层数20～50，回波链长度：16～32，平均信号采集：4～6次，右前斜20～40度非标准冠状位，总检查时间4～11分钟，流动补偿,用空间预置饱和及脂肪抑制技术消除伪影，提高图象质量。3D重建采用最大强度投影(MIP)以垂直体轴为中轴，15度间隔重建12幅不同角度水平投影像。行B-US检查37例，行非胆系增强CT扫描38例。2、图像分析：(1)梗阻存在与以出现下列标准之一判断梗阻存在及梗阻水平判断：①胆囊未切除病人，胆总管(CBD)最大内径大于7mm，胆囊切除的病人，CBD最大内径大于10mm;②肝总管(CHD)或CBD存在明确狭窄及中断。肝外梗阻分为肝门部、肝总管水平以及CBD上、中、下3段;(2)良、恶性梗阻鉴别诊断：以突然截断，狭窄段胆管不规则，总胆管和肝内胆管成比例扩张以及胆管腔内不规则充盈缺损为恶性梗阻。

诊断在肝外阻塞性黄疸的病例中，90%以上是由胆管结石、胆管癌以及壶腹周围癌等病变所致。一般结石回声较强，与胆管壁分解清楚，有移动性，多数有明显的声影;而胆管癌、胰头癌等软组织肿块多无声影，与胆管分界不清，无移动性;癌肿引起的胆管扩张程度较结石显著。对胆管结石、上段胆管癌、胰头癌等，超声诊断能获得满意的效果。但对于小结石、小肿瘤及一些炎症性病变，特别是位于胆管下段时，诊断较为困难。此外，过度肥胖、肝脏位置较高、肠腔气体较多，以及一些胆道手术后的病人，超声显像常不满意，难以确定诊断，须借助于其他影像学检查。

治疗及时手术解除梗阻、引流胆管是治疗本病的最重要措施，应根据病情采用以下方法：1.非手术疗法(亦适用于术前准备)有休克者应首先治疗休克，并注意防治急性肾功能衰竭。纠正代谢性酸中毒，根据血生化检查结果，输入适量的碳酸氢钠。选用广谱抗生素静脉内滴注，然后根据胆汁及血液的细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整。给予镇痛药和解痉剂。纠正脱水。静脉给予大剂量维生素C及维生素K1等。情况许可时可作纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术。经过上述紧急处理者，病情可能趋于稳定，血压平稳，腹痛减轻，体温下降。待全身情况好转后，再择期施行手术，否则应在抗休克的同时积极进行手术。2.手术治疗手术的基本方法为胆总管切开引流术。并发胆囊积脓及结石者，可同时取出胆石并作胆囊造口引流术，待病情改善后，再作第二次手术。手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。若肝管开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，才能达到充分引流的目的。但病情危重者，不宜作过于复杂的手术。（1）适应症：阻塞性黄疸术前减压和胆汁引流；急性化脓性梗阻性胆管炎、胆汁郁滞的引流；极度衰竭的外科性黄疸患者及不能手术切除的胆道恶性肿瘤患者的姑息治疗。（2）禁忌证：碘过敏患者；凝血酶原时音超过20s或血小板计数＜50×109/L；大量腹水患者；穿刺部位有感染者；肝内有广泛转移性肿瘤者。（3）注意事项：1.术前禁食并使用维生素K110mg及哌替啶50mg肌注。2.术后禁食1d。测血压、脉搏，1/h，卧床24h，观察有无发热、畏寒、脉搏增快。3.观察有无腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征。4.记录胆汁引流量及颜色、性质。如引流不畅，应检查导管有无扭曲。术后1周起用庆大霉素4万U加生理盐水20ml经导管低压冲洗，1/d。5.妥善固定引流管，防止脱出折断。6.当发现胆汁量锐减或无胆汁引出，应考虑到引流管脱出，即行腹部透视或拍片，以便及早发现和纠正。后续治疗急诊胆管减压引流一般不可能完全去除病因，如果不做后续治疗，可能会反复发作。如果病人一般情况恢复较好，可在1-3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。

预后由于梗阻的存在必然引起近端胆道内压力升高，管壁肿胀、扩大，甚至延及胆囊和肝脏，由于梗阻的存在，使胆汁的分泌和引流受阻，细菌繁殖带有细菌的胆汁及渗液逆流而上引起肝内小胆管及周围肝实质的炎性病变，甚至脓肿形成。与此同时由于胆道系统内的高压和胆汁中的细菌通过毛细胆管的肝细胞屏障直接进入肝血流造成菌血症、脓毒血症，于是中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血、多器官功能衰竭等严重病理改变陆续出现。

预防积极预防原发病，对于身体过胖，缺乏运动，机体新陈代谢相对缓慢，控制胆道神经功能和胆囊、胆管的收缩力日渐减弱，因此需注意低脂清淡饮食，预防胆固醇晶体形成。

胡海上海市东方医院微创手术腹腔镜手术胆囊结石嵌顿