胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎

胆囊结石（cholecystolithiasis）常与急性胆囊炎（acutecholecystitis）并存，是临床常见病、多发病，胆囊结石合并胆囊化脓性炎临床上少见，主要见于成年人，以女性多见。英文名：发病部位：胆道系统就诊科室：肝胆外科普外科症状：右上腹疼痛腹膜刺激征恶心呕吐治疗手段：手术治疗药物治疗并发疾病：胆囊穿孔是否遗传：否是否传染：否

症状可因结石的大小、部位、性质，有无梗阻等而不同：１.腹痛常发生于进油腻饮食后，胆囊收缩，结石嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现石上腹部突发剧烈绞痛。疼痛为阵发性，可向右肩胛部或背部放射，伴有恶心、呕吐和发热。病人右上腹部有压痛和肌紧张。有时可在右上腹部触及肿大而有触痛的胆囊。若胆囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌紧张范围扩大、有明显压痛、反跳痛。检查者将左手平放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气，称为墨菲征(Murphy)阳性。２.消化道症状常伴恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。３.Mirizzi综合征较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与肝总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。４.中毒症状化脓性炎症时可出现不同程度的体温升高、脉搏加还等感染征象，严重者可出现感染性中毒症状。急性化脓性胆囊炎除具有一般急性结石性胆囊炎的症状体征外，术中可见胆囊壁全层水肿增厚和血管扩张，浆膜面也有纤维性和脓性渗出物，其胆囊周围的炎性反应也较一般的结石性胆囊炎较重。体征：局部体征表现为患者右上腹有压痛，约25%的患者可触及肿大胆囊，患者在深吸气或咳嗽时，放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊，患者会因疼痛突然终止吸气（murphy征），右上腹有压痛、肌紧张及反跳痛，当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症；全身检查患者可出现巩膜黄染，有体温升高，脉搏加快，呼吸加快，血压下降等，如出现胆囊穿孔，炎症加重时，可表现感染性休克。

病因胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成核因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减低，胆囊内胆汁淤滞也利于结石形成。急性胆囊炎的致病因素主要包括1、胆囊管梗阻，80%由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等；2、致病菌入侵，可经胆道逆行或血循环入侵；3、创伤、化学性刺激，如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。根据胆囊内结石嵌顿与否、感染的严重程度，可有不同的病理变化。化脓性胆囊炎时炎症累及胆囊壁，使囊壁水肿、增厚和血管扩张，浆膜有纤维性和脓性渗出物。

检查1.影像学检查首选B超，除发现结石外，化脓性胆囊炎表现为胆囊壁增厚和（或）由于内膜脱落产生线状的充盈缺损。CT和MRI上也可以看到相似的表现。CT和MRI强化对于评价坏疽非常有帮助，表现为局灶或弥漫性胆囊壁无强化。胆囊壁穿孔在CT和MRI上显示最佳，表现为胆囊壁不连续、胆囊周围积液。2，实验室检查1）白细胞总数及中性粒细胞约80%患者白细胞计数增高，平均在(10～15)×109/L。其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关。若白细胞总数在20×109/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。2）血清总胆红素临床上约10%病人有黄疸，但血清总胆红素增高者约25%。单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34μmol/L，若超过85.5μmol/L时应考虑有胆总管结石并存；当合并有急性胰腺炎时，血、尿淀粉酶含量亦增高。3）血清转氨酶40%左右的病人血清转氨酶不正常，但多数在400U以下，很少高达急性肝炎时所增高的水平。

诊断１.症状：右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有寒战、高热等。２.体征：右上腹可有不同程度的腹膜刺激征，Murphy征阳性，有时可及肿大角痛的胆囊。３.血白细胞计数及中性粒细胞比例增高；有些病人可伴血清转氨酶及胆红素的异常。４.B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。

治疗（一）手术治疗1、胆囊切除术适用于：1）发病在48~72小时以内者；2）经非手术治疗无效且病情发展者；3.伴急性并发症，如胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等。行胆囊切除时，若遇下列情况应同时行胆总管探察术：1）术前证实或疑有胆总管结石，如有梗阻性黄疸病史；反复发作的胆管炎、胰腺炎病史；术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。2）手术中探察发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大们胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。总胆管探查术后一般放置T管引流。2、胆囊造口术达到减压引流的目的。适用于极少数高度危重不能耐受较长时间手术或局部炎症水肿、粘连严重者，此类病人需待3个月后病情稳定时再行胆囊切除术。（二）非手术治疗非手术疗法包括卧床休息、禁食、输液、纠正水和电解质紊乱，应用抗生素及维生素，必要时进行胃肠减压。腹痛时可给予解痉剂和镇痛剂，如阿托品、度冷丁等，同时应密切观察病情变化。

预后在疾病早期积极治疗，难度小，风险小，化脓后可引起局限性腹膜炎、肝脏脓肿可能，及早积极手术治疗则是关键所在，总体预后好。

预防1.饮食宜清淡，少食油腻和油炸、烧烤食物。2.避免长时间久坐，多走动，多运动，适当锻炼身体，增强抗病能力。3.长期家庭不睦，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。

肝胆外科普外科