细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿（bacterialliverabscess）的致病菌多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。单个性肝脓肿容积有时可以很大；多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间。别名：化脓性肝脓肿英文名：bacterialliverabscess发病部位：肝就诊科室：肝胆外科症状：寒战高热肝区疼痛和肝肿大多发人群：所有人群治疗手段：药物引流是否遗传：否是否传染：否

症状起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。体温常可高达39～40℃，伴恶心、呕吐、食欲减退和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛；如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿。严重时或并发于胆道梗阻者，可出现黄疸。实验室检查白细胞计数增高，明显左移；有时出现贫血。超声检查可明确其部位和大小，其阳性诊断率可达96%以上，为首选的检查方法。X线胸腹部检查：右叶脓肿可使右膈肌升高；肝阴影增大或有局限性隆起；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿，X线钡餐检查有时可见胃小弯受压、推移现象。必要时可作CT检查。肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿，也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿入心包；脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎。少数情况下，胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出。在临床上表现为上消化道出血。

病因肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，并通过胆道丰富的血供和单核-巨噬细胞系统强大的吞噬作用，可以杀灭入侵的细菌并阻止其生长，因而细菌性肝脓肿发生率并不高。当人体抵抗力弱时，入侵的化脓性细菌可能会引起肝脏感染而形成脓肿。引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌在成人为大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌，而Friedlnder肺炎杆菌等则次之。

检查一、实验室检查细菌性肝脓肿绝大多数都有白细胞数增高现象，总数可达（15～20）×109/L或更高，中性白细胞多在90%以上，有核左移现象。病情较重时，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶多有升高，甚至血清胆红素也出现增高。病程较长者，可有贫血或低蛋白血症。肝脓肿穿刺液培养，常可培养出致病菌。二、X线检查：X线检查可发现肝脏轮廓增大，如果脓肿位于右肝叶，可观察到膈肌抬高、运动受限、肋膈角模糊或胸腔少量积液、右下肺炎症或肺不张等。肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象。如出现膈肌运动受限、肋膈角消失、胸腔少量积液等情况时，还要考虑到有无膈下脓肿存在。三、超声波检查：可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。该检查除能有助于临床诊断外，还可以帮助了解脓腔的部位、大小及距体表的深度，以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度，或者为手术引流提供入路选择。四、CT检查：CT检查可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。主要表现为肝内低密度区，CT值略高于肝囊肿，边界多数不太清晰，有时低密度区内可出现块状影。注射造影剂后其外围增强明显，边界更加清楚。增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强（靶征），出现“靶征”强力提示脓肿已形成。五、MRI检查：肝脓肿早期因水肿存在，故在MRI检查时具有长T1和T2的特点。在T1加权像上表现为边界不清的低信号强度区，而在T2加权像上信号强度增高。当脓肿形成后，则脓肿在T1加权像上为低信号区；脓肿壁系炎症肉芽结缔组织，其信号强度也较低，但稍高于脓肿部；脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶。在T2加权像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显，在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。六、实验性肝穿刺超声检查：确定脓肿的大小、部位以及距局部皮肤的最近距离来选择最佳穿刺点。细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿两者的脓液完全不同，由于感染细菌的种类各异，脓液可呈黄色、白色、黄白色、黄绿色等。抽到脓液后，应立即送细菌培养以及厌氧菌培养，并进行药物敏感试验。同时还应将脓液做涂片染色。

诊断根据病史，临床表现，以及超声和X线检查，即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧处或超声探测导引下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可证实本病。

治疗细菌性肝脓肿是一种严重的疾病，必须早期诊断，积极治疗。一、全身支持疗法给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，必要时多次小量输血和血浆等以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力等。二、抗生素治疗应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌为常见，在未确定病原菌以前，可首选对此类细菌有作用的抗生素，如青霉素、氨苄西林加氨基糖苷类抗生素，或头孢菌素类、甲硝唑等药物。然后根据细菌培养（以原发化脓病灶的脓液或血液作培养）和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素。三、经皮肝穿刺脓肿置管引流术适用于单个较大的脓肿。在超声引导下行穿刺。置管引流术后的第二或数日起，即可用等渗盐水（或加抗菌药物）缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。待治疗到冲洗出液体变清澈，超声检查脓腔直径约小于2cm，即可拔管。四、切开引流适用于较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；以及慢性肝脓肿。现在常用的手术途径为经腹腔切开引流：适用于多数病人，但手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染。脓腔内安置多孔橡胶管引流。手术治疗中必须注意：①脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除。多发性肝脓肿一般不适于手术治疗。

预后细菌性肝脓肿患者的预后与其发病年龄、体质、原发病、脓肿数目、开始治疗的早晚、治疗的彻底性以及有无并发症等密切相关。年幼及年老患者的预后较青壮年者差，死亡率也高。多发性肝脓肿的死亡率明显高于单发性肝脓肿。因此，对细菌性肝脓肿治疗的关键是早期诊断，早期治疗，及时使用敏感的抗生素，有效的引流脓液，彻底处理原发病灶以及加强全身支持治疗等，可大大降低病死率。

预防细菌性肝脓肿多是一种继发性疾病，如能及早重视治疗控制原发病灶，是可以预防的。即使在肝脏感染的早期，如能及时给予合适的足量抗生素治疗，同时加强全身支持疗法，也有助于防止肝脓肿的形成。

细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏造成的化脓性病灶，病死率仍高达11%-31%，死亡原因主要是败血症或感染性休克，静脉使用抗生素是一切治疗手段的基础和前提。脓肿较小或尚未局限液化时，可单...