脊柱感染

脊柱感染在临床中并不多见，通常容易导致较为严重的后果，常见的脊柱感染形式包括：椎体骨髓炎，椎间盘炎症，硬膜外脓肿等。英文名：Spinalinfection发病部位：脊柱就诊科室：脊柱外科症状：发热腰背痛乏力多发人群：所有人群治疗手段：药物手术是否遗传：否是否传染：否

症状1.椎体感染特征性的表现往往是慢性起病的颈部或腰背部疼痛（85%），约30%会合并有神经症状，还有其他非特征性表现，如发热（35%~60%），体重减轻，恶心呕吐，乏力等。患者疼痛体征表现不明显（仅小于20%的患者会出现局部触痛）。2.椎间盘感染最常见部位为腰椎，较少累及多个椎体（10%~30%），最常见主诉是腰背痛（90%），神经症状仅见于30%的患者。3.硬膜外脓肿通常表现为背痛，感觉，运动或神经反射功能缺失，最常见部位是腰椎。约10%的患者会出现失禁，四肢瘫或截瘫。体检时约有75%~95%患者出现局部触痛，而仅有50%表现为发热。

病因脊柱感染最常见的病原体是葡萄球菌和链球菌。静脉吸毒者革兰氏阴性杆菌感染比较多见。结核分支杆菌、真菌和寄生虫感染虽然不常见，但是多发于疾病免疫缺陷性患者。低毒性的病原体，例如凝固酶阴性的葡萄球菌和链球菌可能导致无痛性感染。沙门菌所致的骨髓炎则最可能出现于免疫缺陷者和镰状细胞贫血的儿童，此外约1／3的患者无法辨别其感染病原体。致病菌中最常见的是金黄色葡萄球菌，其次是大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、链球菌等。

检查1.实验室检查包括：血常规，血沉，C反应蛋白（CRP）。但上述结果并不总是反应实际情况。如椎体骨髓炎，仅约55%的血白细胞和90%的血沉升高；CRP这一指标更多用来监测治疗效果而不是诊断。目前实验室检查唯一可以确诊感染的是血或局部组织的细菌培养。但血培养的阳性率仅30%，而通过穿刺获得组织标本培养阳性率可提高到80%以上。2.X平片检查：脊柱平片的X线表现包括：骨溶解破坏，终板破坏，椎体塌陷。3.CT诊断脊柱感染可以发现比平片更早的骨性结构改变，但对软组织的观察比MRI差。CT上在脓肿内观察到钙化或骨片是感染较为特异的表现。而椎旁脓肿或椎弓根破坏在脊柱结核中更为多见。4.MRI是目前怀疑脊柱感染患者最佳的诊断方法。MRI可以明确感染的部位和范围，并清楚的展示硬膜是否存在压迫。MRI诊断感染具有极高的敏感性和特异性。对脊柱感染的病例，除非存在禁忌证，否则所有患者均应该获取平扫和增强的检查。5.骨扫描等可以鉴别感染和转移性肿瘤。

诊断主要根据临床症状体征以及相关的临床检查可以明确诊断、早期诊断对预后特别重要，可以使患者得到及时适当的治疗，避免脓肿的形成，防止脊柱不稳的发生和保护神经免受损伤。

治疗脊柱感染的基本治疗措施包括制动、应用抗菌药物和必要时手术干预。椎旁、腰大肌及硬脊膜外的脓肿一般需要引流。1.抗生素在治疗儿童脊柱感染中的作用还不是太肯定，但是外固定支架治疗是必不可少的。在手术减压之前，必须给予广谱抗生素，最好是根据细菌培养的结果选用敏感抗生素。如果是化脓性感染或有硬膜外脓肿，应该持续静脉滴注抗生素4～6周，然后再根据临床症状、实验室检查，和感染的恢复状况决定口服抗生素的使用时间。抗结核治疗推荐持续服药12个月，但是要防止产生耐药性，免疫缺陷病人更要注意。联合应用两性霉素B和5-氟胞嘧啶可用于治疗真菌感染。抗真菌治疗的持续时间取决于药物的副作用、临床表现和疾病的严重程度。2.保守治疗可能对一些病人有效，例如不能手术却并发内科疾病的患者和完全瘫痪48～72h的患者。骨髓炎伴发前路硬膜外脓肿的病人也建议保守治疗。没有神经损伤的腰骶椎病变，保守治疗是最佳选择。保守治疗过程中需要精心监护，因为治疗过程中可能发生不可逆的神经损伤。临床上，血液学参数如红细胞沉降率和磁共振扫描对监护是非常重要的。感染性椎间盘炎有自愈倾向。需要特别注意的是，对有些病人，保守治疗有可能使疼痛变的更为严重。3.手术治疗对病情严重的病人，需要采取手术治疗。整个手术过程中要预防性使用抗生素，严格执行无菌技术，避免医源性感染。术前充分补充营养，治疗相关并发症。在椎体骨髓炎早期，为了控制感染，加速愈合，避免驼背畸形和不稳定，需要行椎间盘切除术。通过这种治疗，24h内疼痛就会减轻，对神经恢复也很有好处。由于大多数硬膜外脓肿都位于后路，所以椎板切除术是常用的手术方法。如果硬膜外脓肿出现在椎体前，则行前路减压。近年来，治疗硬膜外脓肿的方法有很大发展，包括经皮椎管引流。这种方法特别适用与那些免疫缺陷和不适合开放减压的病人。内窥镜治疗是一项新技术，可以在直视下施行脓肿清创术。如果后路结构受到感染侵犯，出现脊柱畸形，可以考虑后路融合术。由于脊柱感染病人免疫力低下，所以禁止使用皮质类固醇，但是对有进行性神经损伤、准备进行手术减压的患者可以考虑使用。前路直视下清创，能够彻底清除炎性坏死组织，脓腔内放置引流条，尽量减少细菌负荷，在前路清创的同时一期进行植骨内固定，取得了很好的疗效。前路清创的同时一期植入钛网，不用取髂骨植骨，二期再进行后路内固定，未见需要再次清创引流的严重复发感染。一期前路植骨但不内固定，因为植骨已经能够支撑前柱，三面皮质的髂骨是最好的植骨材料，而内固定可能成为持续感染的温床，应该在炎症控制后二期经后路植入。有明确脓肿的病灶应该先行清创引流，不作内固定，可行颅骨牵引或卧石膏床制动，二期酌情内固定，而以炎性肉芽增生为主的病灶在彻底清创后可以同时一期内固定，疗效最为显著。

预后早期诊断和治疗办法的进步，使本病死亡率有所下降，但其神经后遗症仍然无法改善。宿主的免疫力对其预后有着重要影响。使用了类固醇药物和HIV感染的人对治疗的反应比较差。神经系统疾患的预后依赖于脓肿的位置。颈胸椎脊椎炎和硬膜外脓肿患者的预后比发生在腰椎者预后要差的多。另外，神经系统预后还要看神经损伤的程度。伴有严重神经损伤的病人预后较差。任何诊断和治疗上的延误都对临床预后有不良影响。许多研究都证明，手术前截瘫超过12h的病人预后都很差。老年患者和免疫力低下者，由于其免疫反应迟钝、临床表现不明显，往往会延误诊断。如果儿童和患者有持续根性疼痛表现，应高度怀疑脊柱感染。血培养、适当的影像学检查和活检对早期诊断非常重要。足够的术前营养支持和对症处理对保证治疗成功也非常重要。

预防避免血源性感染，脊柱穿刺感染、直接接种感染、手术感染是预防本病的关键

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