阿米巴肝脓肿

阿米巴性肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症。本病多见于温、热带地区，热带和亚热带国家特别常见。国内临床资料统计，肠阿米巴病患者有1.8%〜20%并发肝脓肿，最高者达67%。别名：hepaticamebiasis英文名：发病部位：肝脏就诊科室：肝胆外科症状：腹部疾病引起的胸痛多发人群：肠阿米巴病患者治疗手段：非手术治疗并发疾病：细菌性感染膈下脓肿肺脓肿支气管瘘心包积液急性腹膜炎是否遗传：否是否传染：否

症状本病的发展过程较为缓慢，主要为发热、肝区疼痛及肝大。体温多持续在38~39℃,常为弛张热或间歇热，在肝脓肿后期，体温可正常或仅低热。如继发细菌感染，体温可达40℃以上，伴有畏寒、多汗；病人尚有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐，甚至腹泻等症状。体重减轻、衰弱乏力、消瘦、贫血等亦常见。10%〜15%出现轻度黄疸。肝区常有持续性钝痛与明显叩痛。如脓肿位于右膈顶部，可有右肩胛部或右腰背放射痛。较大的右肝脓肿可出现右下胸部膨隆，肋间饱满,局部皮肤水肿与压痛，肋间隙增宽等表现。脓肿在右半肝下部时可见右上腹膨隆，有压痛，肌肉紧张，或扪及肿块。肝脏常呈弥漫性肿大，触之边缘圆钝，有充实感，触痛明显。少数病人可出现胸水。

病因溶组织阿米巴是人体唯一致病型阿米巴。阿米巴包囊随被污染的食物或饮水进人体内，通过胃进人肠道，在小肠下部被碱性肠液消化，囊内虫体脱囊而出，经二次分裂即成8个小滋养体。当机体抵抗力正常时，阿米巴滋养体并不侵犯肠黏膜，而是随粪便下移，到达直肠后变成包囊，排出体外。如机体或肠道局部抵抗力降低，则滋养体侵人肠壁，寄生在黏膜或黏膜下层,并分泌溶组织酶,使肠黏膜形成溃疡。常见部位为盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠。阿米巴滋养体可经破损的肠壁小静脉或淋巴管进人肝脏。大多数滋养体到达肝脏后即被消灭,少数存活者在门静脉内迅速繁殖而阻塞门静脉小支，造成肝组织局部缺血坏死，加之阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶，破坏静脉壁，溶解肝组织，致使肝组织呈点状或斑片状坏死,其周围有充血现象；以后坏死斑点逐渐融合成团块状病变，此即所谓阿米巴性肝炎或肝脓肿前期。此时若能得到及时有效治疗，坏死灶被吸收，代之以纤维结缔组织；如得不到适时治疗，病变继续发展，使变性坏死的肝组织进一步溶解液化而形成肝脓肿。

检查一.血象检查急性期白细胞总数中度增高，中性粒细胞80%左右，有继发感染时更高。病程较长时白细胞计数大多接近正常或减少，贫血较明显，血沉增快。二.粪便检查少数患者可查获溶组织阿米巴。三.肝功能检查碱性磷酸酶增高最常见，胆固醇和白蛋白大多降低，其它各项指标基本正常。四.血清学检查同阿米巴肠病，抗体阳性率可达90%以上。阴性者基本上可排除本病。五.肝脏显影超声波探查无创伤，准确方便，成为诊断肝脓肿的基本方法。脓肿所在部位显示与脓肿大小基本一致的液平段，并或作穿刺或手术引流定位，反复探查可观察脓腔的进展情况。B型超声显像敏感性高，但与其它液性病灶鉴别较困难，需作动态观察。六.CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、核磁共振均可显示肝内占位性病变，对阿米巴肝病和肝癌、肝囊肿鉴别有一定帮助，其中CT尤为方便可靠，有条件者可加选用。七.X线检查常见右侧膈肌抬高，运动受限，胸膜反应或积液，肺底有云雾状阴影等。左叶肝脓肿时胃肠道钡餐透视可见胃小弯受压或十二指肠移位，侧位片见右肋前内侧隆起致心膈角或前膈角消失。偶尔在平片上见肝区不规则透光液-气影，颇具特征性。

诊断发病前曾有痢疾或腹泻史，然后有发热、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋养体，超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位，再加上穿刺得典型的巧克力样脓液,则可诊断。阿米巴肠病常并发阿米巴肝脓肿，国内临床资料约占1.8～20％，亦有高达67％者，国外尸检材料为10～59％。近年由于有效的药物与必要时加用准确超声导引下抽脓，病情已不难控制。起病较缓慢，病情较长，可有高热，不规则发热，盗汗。

治疗1、非手术治疗首先应考虑非手术治疗，以抗阿米巴药治疗和反S穿刺吸脓以及支持疗法为主。由于本病病程较长，全身情况较差，常有贫血和营养不良，应给予髙碳水化合物、髙蛋白、高维生素和低脂肪饮食，有严重贫血或水肿者，需多次输血浆和新鲜全血。常用的抗阿米巴药为甲硝唑、氯喹和依米丁。甲硝唑对肠道阿米巴病和肠外阿米巴原虫有较强的杀灭作用，对阿米巴性肝炎和肝脓肿均有效。该药毒性小，疗效高，对孕妇、儿童及体弱者均适用。成人每次口服0.4〜0.8g,每闩3次，7〜10日为一疗程。儿童每日50mg/kg,分3次服，连服7日。国内报道有效率为96%。服药期间应禁止饮酒，偶有恶心、腹痛、皮炎、头昏及心慌，不需特殊处理，停药后即可消失。氣喹对阿米巴滋养体有杀灭作用，口服后肝内浓度较高，排泄也慢，毒性小，疗效高。常用量为成人每次口服〇.5g，每日2次，连用2日后改为0.25g,每日2次，14〜20日为一疗程。偶有胃肠道反应、头昏、皮肤瘙痒等。依米丁对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用，成人每日0.06g,肌注，连续6~10日为一疗程，总剂量不超过0.6g。本品毒性大，可引起心肌损害，血压下降，心律失常等。故在应用此药期间，每日需测量血压，如发现血压下降，应停止用药。由于该药毒性大，目前多用甲硝唑或氣喹。对脓肿较大或病情较重者，应在抗阿米巴药治疗下行肝穿刺吸脓。穿刺点应视脓肿部位而定。一般在超声定位引导下，离脓腔最近处刺入。需注意避免穿过胸腔，并应严格无菌操作。在局部麻醉后用14~16号粗穿刺针，边穿边吸，待针进入脓腔内，尽童将脓液吸净，术后病人应卧床休息；随后按脓液积聚的快慢，隔2〜5日吸脓1次，至脓液转稀薄，且不易吸得，超声波检査脓腔很小，体温下降至正常为止。如合并有细菌感染，穿刺吸脓后，可于脓腔内置管引流并注入抗生素。2、手术治疗常用方法有三种：(1)闭式引流术：对病情较重、脓腔较大、积脓较多者，或对位于右半肝表浅部位的较大脓肿，或虽然多次穿刺吸脓而脓液不减少者，可在抗阿米巴药治疗的同时进行闭式引流术。应在严格无菌条件下操作，选择脓肿距体表最近处，采用套管式穿刺针，施行闭式引流术。注意置人塑料管应妥善固定，以防滑脱。(2)切开引流：阿米巴性肝脓肿切开引流后，会引起继发细菌感染，增加病死率，过去采用此法,病死率曾髙达50%左右。改用抗阿米巴药及穿刺吸脓治疗后，病死率降低到5%左右。但在下列情况下，仍应考虑手术切开引流：①经抗阿米巴药治疗及穿刺排脓后高热不退者；②胺肿伴有继发细菌感染，经综合治疗不能控制者；③胺肿穿破人胸腔或腹腔，并发脓胸及腹膜炎者；④左外叶肝脓肿，穿刺容易损伤腹腔脏器或污染腹腔者；⑤脓肿位置较深，不易穿刺吸脓者。在切开排脓后，应放置多孔乳胶管或双套管持续负压吸引。(3)肝叶切除术：对慢性厚壁脓肿，切开引流腔壁不易塌陷，而药物治疗效果不佳者；或脓肿切开引流后形成难以治愈的残留死腔或窦道者，可行肝叶切除术。

预后阿米巴性肝脓肿如及时治疗，预后较好。国内报道，抗阿米巴药治疗加穿刺抽脓者病死率为7.1%,但如并发细菌感染或脓肿穿破则病死率成倍增加。

预防阿米巴性肝脓肿是可以预防的，主要是防止阿米巴痢疾感染。应严格粪便管理，讲究卫生，对阿米巴痢疾进行及时而彻底的治疗。即使发生阿米巴性肝炎，如能及时抗阿米巴药物治疗，也可以防止肝脓肿的形成。

吴孟超吴在德.《黄家驷外科学》第七版.人民卫生出版社.1688-1691.