胆囊坏疽

胆囊坏疽是由于胆囊局部感染未得到及时治疗，随着病情进展，胆囊缺血坏死而引起一系列临床症状。在急性胆囊炎中有20%～30%的病例伴不同程度的胆囊坏疽。胆囊坏疽诊治不及时容易导致感染性休克。别名：坏疽性胆囊炎英文名：发病部位：胆囊就诊科室：肝胆外科普外科症状：腹痛恶寒恶心呕吐寒战高热休克多发人群：老年人治疗手段：手术治疗药物治疗并发疾病：胆囊穿孔感染性休克是否遗传：否是否传染：否

症状1.临床表现均有不同程度的发热、寒战以及腹痛、恶心、呕吐等症状，右上腹局部可有腹膜刺激症状，其中体温39.0℃以上，右上腹及剑突下剧痛并可触及增大胆囊或炎性包块，部分患者可伴明显低血压休克。当出现胆囊穿孔，炎症播散的时候可有弥漫性腹膜炎症状体征。2.中毒性脑病可能是重要的临床表现之一。胆囊坏疽的病人易发生脑病，这与胆囊高张力以及引发的感染密切相关3.严重脓毒症、脓毒性休克及多个脏器功能损害是胆囊坏疽的非特异性表现，但是来势凶猛和发生较早，并且难以用胰腺病变解释的休克和MODS应排除胆囊坏疽的可能。

病因1.胆道梗阻、感染和缺血是胆囊坏疽的主要因素。胆囊颈管梗阻可引起胆囊压力升高而引起缺血坏死。胆囊肿大、胆囊壁炎性水肿，颈部结石嵌顿还可能压迫胆囊静脉直接导致静脉血液回流障碍。而胆囊动脉作为终末血管，胆囊壁小动脉在胆囊坏疽休克期更易发生缺血/再灌注损伤及微血栓形成，极易引起胆囊壁缺血坏死甚至穿孔。2.年龄和既往史60岁以上的老年人，有动脉硬化及糖尿病病史者更易发生，可能与老年人抵抗力弱，对疾病的敏感性降低，以致不易早期发现及治疗有一定关系。3.发病至手术时间有学者认为发病至手术时间长短是胆囊坏疽不容忽视的危险因素。早手术虽不能逆转胆囊坏疽的病理生理过程，但可以明显减少术后严重并发症，因此对于已经明确诊断的坏疽性胆囊炎应尽早手术治疗。4.胆囊结石无结石急性胆囊炎是并发胆囊坏疽的独立危险因素，且在文献中提及低血压和组织低血流灌注引起的胆囊血供障碍、胆囊黏膜缺血坏死和胆囊内胆汁的自身消化是无结石急性胆囊炎的发病机制，也是无结石急性胆囊炎更易早期发生胆囊坏疽的主要原因。

检查1.增强CT增强CT下胆囊黏膜不均匀或不规则增厚对诊断坏疽的敏感性为30.3%、特异性为94.4%。CT下胆囊高度肿胀、囊壁内或囊内气泡、囊壁不规则、胆囊周围渗液及增强造影时黏膜层缺失等表现均提示胆囊坏疽的可能，其准确度达86.7%。因此增强CT检查对诊断胆囊坏疽具有较高的应用价值。2.腹部彩超简便易行无创，超声下可见胆囊肿胀明显，囊壁增厚，周围水肿等表现。如有结石，可发现后方伴声影的高回声团块，随体位变动。3.血常规检查白细胞计数升高及发热亦被认为是评估胆囊炎严重程度以及胆囊坏疽的重要指标，白细胞计数＞15×10*9/L，结合体温＞38℃应高度怀疑胆囊坏疽的可能。4.生化检查胆红素和转氨酶在疾病的进展中如出现了胆红素以及转氨酶的突然变化，亦应警惕胆囊坏疽的可能。

诊断一、诊断1.存在急性胆囊炎发作的临床表现，或既往曾有胆囊炎、胆结石病史。2.腹痛以右上腹为主，进行性加重。3.白细胞计数＞15×10*9/L，体温＞38℃。4.增强CT下胆囊高度肿胀、囊壁内或囊内气泡、囊壁不规则、胆囊周围渗液及增强造影时黏膜层缺失。结合病史、临床表现及相关辅助检查结果可明确诊断。二、鉴别诊断：1.胃十二指肠溃疡穿孔：多数病人既往有溃疡病史，穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，典型症状是突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。病人常出现面色苍白、冷汗、肢体发冷、脉细等休克症状，伴恶心、呕吐。由于继发细菌性腹膜炎，腹痛可加重。呈强迫体位，呼吸表浅，常有高热。呈“板状腹”。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。听诊肠鸣音消失或明显减弱。2.急性梗阻性化脓性胆管炎：多有胆道疾病或胆道手术史，出现腹痛、发热、黄疸等急性症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别，腹痛与黄疸的程度差别很大，而急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，黄疸日渐加重，表示肝功能受到损坏，神志改变、脉快而弱，有中毒症状。CT检查有助于鉴别诊断。

治疗胆囊坏疽一旦明确诊断，无论病程长短，都应及早行手术治疗，避免出现其他器官穿孔以及脓毒血症等危及生命的严重并发症。最新观点认为，中毒性休克以及心肺功能不全等不是手术治疗的绝对禁忌证，术前积极抗感染、抗休克以及纠正心肺功能，通过手术切除坏死胆囊、胆管及腹腔感染灶的引流，才是治疗的关键。术中应与麻醉医师积极配合，尽量缩短手术时间，减少应激性创伤。根据病情合理制定手术方案，在病情允许的情况下应尽量全部切除坏死胆囊，但由于胆囊三角区水肿粘连严重，解剖层次不清，过度分离胆囊极易引起局部出血以及胆管损伤等严重后果，故必要时可采取胆囊部分切除并引流术。若伴胆管梗阻与感染时，除切除坏疽胆囊外，必须尽可能解除或暂时解除梗阻，方可减轻肝功能受损，避免致病菌及内毒素进入血液。如病情不允许行胆囊切除术时，应先抢救生命，同时行胆囊造口引流术，最大限度控制感染，待病情稳定后再行胆囊切除术。患者因麻醉及手术应激，加之并发症，术后短期内病情可能更加危重，此时，在抗感染的基础上，应加用清除毒素等治疗，同时纠正休克，合理营养支持，保证各重要器官功能尽早恢复。

预后胆囊坏疽，尤其是伴发穿孔者，是急性胆囊炎的严重并发症，胆囊穿孔导致的病死率为20%～36%。

预防1.预防胆囊结石、胆囊炎。2.积极早期治疗胆囊结石、胆囊炎。3.低脂饮食，三餐规律。4.戒烟限酒，锻炼身体，增强抗病能力。

胆囊坏疽普外科肝胆外科