非梭状芽胞杆菌肌坏死

非梭状芽胞杆菌肌坏死是一种由于遭受创伤，伤口被厌氧链球菌感染引起的疾病，感染部位除压痛及轻度肿胀外，体征不多。别名：streptococcusanaerobiusmyositis英文名：non-clostridiummyonecrosis发病部位：全身就诊科室：皮肤科症状：剧烈疼痛水肿创伤多发人群：所有人群治疗手段：药物治疗、手术治疗并发疾病：其他贫血是否遗传：否是否传染：否

症状一般在创伤或手术2～3天后，一度趋于缓解的局部疼痛又重新加重，患部肿胀，体温升高可达39℃，个别病例疼痛剧烈难忍，感染部位除压痛及轻度肿胀外，体征不多，如感染的肌肉表浅且皮下脂肪较薄时，皮肤可有水肿，苍白甚至形成浆液性水泡。有时，特别是厌氧、需氧菌混合感染时，局部可有捻发感，病程进展一般较溶血性链球菌引起的感染缓慢。手术切开可发现病变主要在肌肉层，局部肿胀充血，瘀血，肌肉无张力，呈灰红色，有黑色坏死灶，可有气泡，脓液稀薄，量不多，但有恶臭，与梭菌性肌炎不同，受累肌肉一般较为局限，坏死肌肉和尚有生机的肌肉混杂存在，整块或整群肌肉完全坏死的少见。

病因主要是由厌氧链球菌引起的疾病，厌氧链球菌能产生强有力的外哪震和一系列具有高度活性的酶，如透明质酸酶，胶原酶，弹力酶，纤维蛋白溶酶等，从而引起坏疽，厌氧消化链球菌能分解新鲜的纤维素和酵解器官，组织中的糖，产生气体和恶臭气味（硫化氢）。创伤和大手术是最常见的诱因，尤其是污染较重的创伤和手术，局部肌肉缺血缺氧，例如胶体血管创伤或骨折后的筋膜间室综合征，容易诱发本病，有时厌氧链球菌性肌炎是邻近组织器官感染蔓延而来，如扁桃体周围脓肿合并纵隔炎和颈肌坏死，其它相关因素还有老龄，营养不良，恶性肿瘤，糖尿病，慢性肾病、细胞毒药物化疗，使用免疫抑刨刑、慢性酒精，中毒和吸毒等，但也存在特发性病例，无任何诱因可。

检查1）病理组织检查：有两种病理类型，即肌肉内蜂窝织炎和肌间隙蜂窝织炎，以前者为多见，炎症改变从中央（一般为创伤或手术处）沿肌肉内站缔组织向两端蔓延，严重者可及该肌肉（或肌群）全长，中央部肌细胞大量坏死，核消失，胞浆碎裂成小块状，有时局都只能辨认出保存下来但也不完整的结缔组织纤维骨架，主要是嗜银纤维，其间可见成堆、成链、略显被“拉长”了的革兰阳性球菌和部分破坏了的大量多形核白细胞，坏死区旁，肌内腰和肌束腰呈明显炎症改变，可见充血，出血和小血管内红细胞积聚，血栓形成，说明有血供障碍，肌细胞也有灶状坏死，周边处肌肉细胞形态正常，间质仍有水肿和白细胞浸润，但无细菌可见，肌肉间隙蜂窝织炎同样是化脓性肌炎，但在间隙中病理改变：更为突出，肌细胞坏死范围较小。2）实验室检查：白细胞计数增加伴核左移，尿蛋白阳性，有时尿中出现透明管型和颗粒管型，严重的病例可引起肝肾功能衰竭。3）分泌物涂片染色镜检：可见大量革兰阳性球菌

诊断根据临川表现，病理组织等检查即可确诊。手术切开可发现病变主要在肌肉层，局部肿胀充血，瘀血，肌肉无张力，呈灰红色，有黑色坏死灶，可有气泡，脓液稀薄，量不多，但有恶臭，与梭菌性肌炎不同，受累肌肉一般较为局限，坏死肌肉和尚有生机的肌肉混杂存在，整块或整群肌肉完全坏死的少见。

治疗1）手术引流：这是最关键的决定性怡疗手段，由于病原学诊断要在厌氧地养得到阳性结果才能确定，临床上只能根据症状、体征和影像学检查结果决定手术，诊断性穿刺不是必经的步骤，因为往往抽不出典型的脓液，病变部位积气是明确的手术指征，术前检查和术中所见常常不易区分气性坏疽和厌氧链球菌性肌肉坏死，但处理原则是相同的，必须彻底清除坏死组织，但又注意保留已有炎症却尚未坏死的肌肉组织，以减轻日后的运动功能障碍，感染部位邻近重要血管神经时，清创须格外小心以防误伤，筋膜间室张力升高者，应广泛切开减压，否则缺血缺氧不能消除，病变必将继续蔓延，病变在小腿者，有时须切除一段腓骨，使几个筋膜间室同时充分减压，敞开创口通畅引流十分重要，不但有利于控制厌氧菌造成的感染，也有利于术后观察，一旦发现肌肉组织进一步坏死，须及时再次清创，不可姑息等待。2）抗生素治疗：根据70～80年代的临床研究，消化链球菌对青霉素G第一代头孢菌素、克林霉素高度敏感，对第二、三代头孢菌素中度敏感。因此，当怀疑肌炎或肌肉坏死是由厌氧链球菌引起时，不宜首选甲硝唑，而应选择抗菌谱较广的β-内酰胺类抗生素，这类抗生素对产气荚膜梭菌同样有效，当不能确定是气性坏疽还是本病时，尤其适用，鉴于本病几乎都是多种细菌混合感染，不宜单窄谱抗生素如克林霉素，类杆菌参与感染的机会较多，必要时可加用甲硝唑或替硝唑。3）氧治疗：高压氧舱治疗能将组织氧浓度提高数倍到十几倍，不利于厌氧菌生长，据信有一定治疗效果．方法是在273.58kpa（2.7个大气压）下吸入纯氧30分肿．间断10分钟．重复3～7次为1日疗程．每日进行，直到病情缓解，至于局部双氧水冲洗，只能帮助冲出分泌物和脱落的坏死组织，并不能提高组织中的氧含量，作用有限。

预后预后在很大程度取决于诊断、治疗的及时性，若外科治疗及时、得当，病情多可逆转，感染被控制，器官功能恢复，病人得以逐步康复，很少需要截肢，一般也不选成残废，相反，诊断治疗的延误导致脓毒性休克，多器官功能障碍甚至死亡。

预防1）避免收到创伤，感染厌氧链球菌，保护黏膜屏障的完整;2）禁忌辛辣油腻等刺激性食物3）注意及时纠正全身与局部的缺血、缺氧，清除深部坏死组织与异物等至关重要。

《中国实用内科杂志》1997-17.