肝静脉阻塞综合征

肝静脉阻塞综合征是由于某种原因导致的肝小叶中央静脉和小叶下静脉狭窄或闭塞产生的肝内窦后性门脉高压症。临床急性阶段出现肝肿大、黄疸和腹水。轻症患者可康复，重症患者多死于多脏器功能衰竭，少数发展为肝硬化。别名：柏-查综合征肝窦阻塞综合征肝小静脉闭塞症英文名：veno-occlusivedisease发病部位：肝脏就诊科室：肝胆外科症状：黄疸体重增加腹水肝肿大多发人群：老年治疗手段：药物治疗并发疾病：其他代谢紊乱是否遗传：否是否传染：否

症状1.病理表现：肉眼可见急性病例的肝脏改变为充血性肿大，而慢性病例肝脏为充血性纤维化改变、充血性肝硬化。镜下可见急性病例肝小叶中央静脉扩张，肝细胞坏死，广泛的肝坏死和肝功能衰竭导致死亡。慢性病例可见肝小叶中央区纤维变性，中央静脉间形成纤维性支架和假小叶形成。肝静脉主干及肝部下腔静脉的阻塞部位有血栓形成。2.临床表现：门静脉高压表现为食管胃底静脉曲张、脾肿大、脾功能亢进下腔静脉阻塞表现为腹水、双下肢浮肿、下肢静咏曲张、胸腹壁静脉怒张、肝肿大和腹痛等。胸腹壁静脉怒张均为上行性，区别于肝硬化的表现，并且还可以出现下肢色素沉着及顽固性溃疡。

病因1.多见于野百合碱中毒，近年来采用大剂量放-化疗的恶性血液及骨髓移植患者发生肝小静脉闭塞也很常见。野百合碱，具有肝毒性，可损伤血管内皮及其周围肝细胞。野百合碱的肝毒性取决于其化学结构、摄人总量和人体对该物质的敏感性。2.另外，肝窦阻塞综合征也是干细胞移植后常见并发症之一。肝移植也可导致肝窦阻塞综合征。发病机制相当复杂，迄今尚未完全明确。3.发病主要累及肝小叶中心区域第3区窦状隙内皮细胞，此区域细胞含丰富的细胞色素P450酶和谷胱甘肽转移酶S，导致该区域对毒性物质的敏感性高于其他肝脏细胞，较易受到损伤。4.目前认为可能机制为肿瘤细胞减灭释放的毒性代谢产物及接触PAs等直接损伤肝小叶中心区域第3区窦状隙内皮细胞，后触发了一系列复杂的细胞活动，造成肝脏及多器官的损伤。

检查1.血液学检查：急性期病例可有血细胞比容和血红蛋白增高等多血征表现，血常规检查可有白细胞计数增高，但不具特征性。慢性型的晚期病例，若有上消化道出血或脾大、脾功能亢进者，可有贫血或血小板、白细胞计数减少。2.肝功检查：急性型者可有血清胆红素增加，ALT、AST、ALP升高，凝血酶原时间延长和血清白蛋白减少，慢性型病例，肝功能检查多无明显变化。腹腔积液检查，若不伴有自发性细菌性腹膜炎，蛋白浓度常低于30g/L，细胞数亦不显示增加。3.免疫学检查：血清IgA、lgM、IgG、IgE和C3等无明显特征性变化。4.B超检查：急性时肝脏肿大和腹腔积液多是突出的表现。5.CT检查：急性期，CT平扫可见肝脏呈弥漫性低密度肿大且伴有大量腹水。CT扫描的特异性表现是下腔静脉肝后段及主肝静脉内出现高度衰退的充盈缺损（60-70Hu）。6.MRI检查：可显示肝实质的低强度信号，提示肝脏淤血，组织内自由水增加；MRI还可显示肝内侧支循环呈现的蛛网样变化，同时对肝外侧支循环亦可显示。7.肝脏核素扫描：同位素扫描检查可见肝区放射性稀疏，而尾叶放射性密集。8.肝穿刺活组织检查单纯肝静脉血栓形成急性期，肝小叶中央静脉、肝窦和淋巴管扩张，肝窦郁血，肝弥漫性出血。血细胞从肝窦漏入窦周间隙，与肝板的细胞混在一起。中央静脉周围有肝细胞坏死。隔一段时间，肝板细胞被红血细胞替代。晚期肝小叶中央区坏死的肝细胞被纤维组织替代，形成肝硬化，其余部位肝细胞再生，肝静脉和肝窦均扩张。

诊断肝小静脉闭塞病临床诊断主要依据Baltimore标准或seattle标准：①其他原因不能解释的胆红素增高(≥34.2μmol/L)；②体重增加>2％;③疼痛性肝肿大。诊断金标准为肝活检。早期表现为肝血窦内皮细胞损害，内皮下水肿，大量红细胞进入Disse腔。晚期内皮细胞增生增厚，形成纤维化导致管腔闭塞。

治疗对症支持治疗：包括维持有效循环血容量，纠正水、电解质及酸碱失衡，营养支持等；伴水肿、腹水，需限钠利尿，肾功能不全需行透析治疗。药物治疗：发病细胞因子激活参与，故抑制细胞因子显得很有用。①去纤苷(defibrotid，DF)：是一种单链的多聚脱氧核糖核苷的钠盐，降低凝血酶及PAI-1的水平，增加内源性重组组织纤维蛋白溶酶激活物(tPA)表达，起到保护内皮细胞、抑制纤维蛋白沉积的作用，具有抗血栓、抗局部缺血、抗炎性反应的特点。重型患者也可以明显受益，且没有明显的不良反应，是目前最为肯定的药物。在临床实验有很大前途，仍需要随机对照试验进一步验证。②tPA：治疗有效率大约为30％，但其同时可以导致相当比例(24％左右)的患者出现致命性出血，目前并不推荐使用。③甲泼尼龙：一种有效的细胞因子抑制产物，疗效是有前景的。

预后病死率为20％～50％。轻型肝小静脉闭塞症没有明显的肝脏损害，病程多为自限性，可自愈；中型肝小静脉闭塞症经过积极对症治疗后，多数可好转；重型肝小静脉闭塞症常并发多器官功能衰竭病死率接近100％。随着肝小静脉闭塞症发病的进一步认识，可不断降低该病的误诊、漏诊率，达到早期诊断及治疗目的，改善预后。

预防避免接触可疑毒物，避免使用其他肝毒性、肾毒性药物。

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