胆总管损伤

任何因外伤性或医源性因素造成的胆总管结构破坏和胆流异常即为胆总管损伤。医源性胆总管损伤特指因医源性因素如外科手术或其他有创性诊疗操作造成的胆总管损伤。英文名：发病部位：胆道系统就诊科室：肝胆外科普外科症状：胆漏腹痛腹膜刺激征腹部包块发热寒战治疗手段：手术内经治疗介入治疗药物治疗并发疾病：感染性休克胆汁性腹膜炎是否遗传：否是否传染：否

症状1.胆漏：胆管损伤破裂后胆汁可流入腹腔形成腹腔内漏，也可进入腹膜后间隙形成腹膜后漏，术后患者胆汁可经腹腔引流管引出或通过手术切口渗出形成胆汁外漏。Ⅰ、Ⅱ类胆管损伤引起的腹腔内胆汁漏表现为腹痛、腹胀以及局限性或弥漫性腹膜刺激征。Ⅲ类胆管损伤引起的腹膜后胆汁漏则表现为显著的腰背部胀痛、压痛和水肿，但腹膜刺激征轻微。以胆漏为主要表现的胆管损伤患者其肝功能检查多显示总胆红素基本正常或轻度升高。2.胆道梗阻：黄疸出现的时间和程度主要取决于胆管损伤的程度、损伤胆管累及的胆管树范围以及未受累区域肝脏的代偿功能。胆管损伤所致的胆道主干完全梗阻一般于术后2-3ｄ内出现梗阻性黄疸；胆道梗阻时影像学检查可发现广泛或局限性胆管扩张。血清酶学检查可显示碱性磷酸酶、谷氨酰基转移酶持续升高以及丙氨酸氨基转移酶轻度升高。3.继发感染：腹腔内胆漏可继发局限性或弥漫性腹膜炎，腹膜后胆漏常因合并十二指肠漏和胰漏而继发腹膜后间隙感染性坏死和脓肿形成。一旦继发感染，胆漏的局部症状即显著加重，并出现寒战、高热、白细胞显著升高等脓毒症表现。部分胆道梗阻患者可因继发胆道感染而出现胆管炎的症状和体征。

病因外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆总管损伤。因腹部钝性或锐性创伤造成的非医源性胆总管损伤相对少见。文献报道1％～5％的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过80％发生在胆囊。80％的医源性胆总管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC。其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、EST、TACE，此外，肝肿瘤的局部消融(酒精注射、冷冻消融、微波消融、RFA)；肝包虫病的酒精注射、T管拔除术等也偶有造成胆总管损伤的报道。

检查1.腹部超声检查对可疑胆管损伤具有较高的诊断率，由于10％～14％的胆囊切除术可在肝下出现少量积液，而胆道梗阻在术后早期只有10％的患者会出现胆管扩张。因此，超声检查的结果需谨慎的解释。确切的诊断尚需要ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查的支持。2.PTC检查：PTC检查能正确显示损伤或狭窄近端胆管树的解剖结构，尤其是针对胆道不连续的横断伤和损伤后胆道完全梗阻的患者。该检查方法曾被认为是诊断胆总管损伤的金标准，在许多胆道外科中心作为胆管损伤确定性手术前的常规诊断和治疗技术，但PTC检查是一种有创的诊断技术，存在出血、继发感染、穿刺失败的风险。3.ERC检查：ERC检查可清晰显示连续性完整的胆管树结构。对以胆汁漏为主要特征的胆管损伤，ERC检查可通过造影剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据。ERC检查在诊断的同时具有能利用支架或球囊扩张治疗胆汁漏和胆管狭窄的优势，使得部分胆道外科中心更倾向于ERC检查，但对胆管完全横断或狭窄的患者，ERC检查难以显示损伤近端胆管树的结构。4.MRC检查：MRC检查作为一种非侵袭性的胆道显像技术可多方位全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构，准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息，从而为手术方案的设计提供可靠依据，已在部分胆道外科中心成为评估胆管损伤的首选诊断方法。

诊断1.胆总管损伤的术中诊断胆总管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。大宗病例的流行病学调查结果显示：40％一60％的胆囊切除术后胆总管损伤能获得术中诊段，常规术中胆道造影检查可将胆管损伤的术中诊断率从33％提高到75％。2.胆总管损伤的术后早期诊断未能及时诊断的胆总管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征。实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高，肝功能可呈持续的异常改变，这些早期临床症状和体征均与胆总管损伤后胆道梗阻或胆汁漏有关。约80％的胆总管损伤存在胆汁漏。发生胆汁漏时胆汁可从腹腔引流管流出或从切口渗出，也可进入腹腔造成胆汁性腹膜炎，或被包裹形成胆汁瘤。但由于上述临床表现和症状常常被外科医师忽略或错误的解释，胆管损伤的术后诊断多集中在术后1～2周。3.胆总管损伤的术后延迟诊断胆总管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现，包括不同程度的梗阻性黄疸和(或)胆管炎。狭窄既可能来自于早期急性损伤未能正确诊断和及时治疗，也可来自严重的局部炎症刺激(术后胆汁漏合并感染)、胆管壁的血供受损(术中广泛剥离)、胆管壁的压迫性坏死(T管放置不当)等造成的胆管慢性损伤。但大多数情况下，确切的损伤机制难以准确判断。

治疗胆总管损伤确定性治疗包括外科手术、内镜和(或)介入治疗，合理选择治疗方式依赖于对损伤的部位、程度和类型的准确判断。轻微胆总管损伤造成胆汁漏如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏(StrasbergA型或AmsterdamA型)，大多数专家均支持采取内镜和(或)介入治疗。来自大型胆道外科中心和内镜治疗中心的研究结果显示：此类胆管损伤经内镜和(或)介入治疗，70％～80％的患者能获得满意的治愈率，治疗失败的原因多为技术上的因素如不能成功插管等。针对严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄，一系列非连续性研究结果显示：内镜治疗损伤性胆管狭窄的治愈率可达70％～80％。基于内镜治疗需要长期反复更换支架、增加患者的治疗费用以及固有的并发症，现有的证据和专家经验并不支持内镜治疗作为严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄的主要确定性治疗手段。外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的手段，其目的是恢复或重建胆管的结构和功能。胆管损伤的外科治疗依据干预的时机可分为即时处理、早期处理和延期处理。正确选择手术时机是决定胆管损伤治疗效果的关键，术中发现的胆管损伤，如果能由有经验的胆道外科医师及时修复能获得最佳的预后，对于术后发现的胆管损伤，一些专家基于自身的经验主张除非患者在损伤后当天转诊，否则均应延迟(至少3个月以上)再实施确定性修复，以等待胆管扩张，局部炎症消退和损伤范围明确。外科治疗方法：胆管损伤确定性手术方法包括胆肠吻合术(胆管空肠Roux-en-Y吻合、胆管十二指肠吻合、肝门肠吻合等)、胆管修补术、胆管对端吻合术、替代组织修复术、胆管结扎术、肝切除术和肝移植等。在各种胆道重建术式中，胆管空肠Roux-en-Y吻合术是最常用的术式。

预后胆管损伤确定性修复后仍有20％～30％的患者可能在术后的长期随访中出现狭窄复发。未能及时诊断和治疗胆管狭窄可继发硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化等晚期并发症，因而针对胆管损伤确定性修复治疗术后的长期随访是必不可少的。2/3的狭窄复发出现在重建手术后的2-3年，80％发生在术后5年，因而随访3～5年通常被认为能可靠地代表长期预后。

预防1.临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能．应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。2.合理调配食谱，不宜过多食用含动物脂肪类食物，如肥肉和动物油等。3.积极锻炼身体，增强抗病能力。4.保持合适体重，肥胖是胆系疾病的高危因素。

胆总管损伤