小儿急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎(acutehematogenousosteomyelitis)也称急性骨髓炎，因为多数病例系化脓细菌经血行侵袭骨髓内结缔组织所引起的炎症。少数从邻近软组织感染扩散而来或继发于开放别名：小儿急性骨髓炎婴幼儿急性血源性骨髓炎pediatricacuteosteomyelitis英文名：pediatricacutehematogenicosteomyelitis发病部位：股骨，胫骨，肱骨和桡骨就诊科室：小儿骨科症状：高热、昏迷、谵妄、休克、发烧、脓肿、关节疼痛、高热寒战、骨髓损害、脑脓肿、烦躁不安、拒食多发人群：小儿治疗手段：支持治疗康复治疗并发疾病：鸡胸脑积水骨髓炎是否遗传：否是否传染：否

症状骨髓炎的好发部位是股骨下端和胫骨上端，其次为股骨上端、肱骨和桡骨远端。但其他各骨均可发生。症状和体征随感染的严重程度、部位、炎症范围、病程的久暂、患儿年龄以及抵抗力的大小而临床表现不同，大体可分为三种类型：（1）脓毒血症型此型占80%左右。全身症状为急性败血症的表现，可有高热、昏迷、谵妄等症状。甚至出现中毒性休克。因有血行播散，常伴有其他部位的严重感染，如化脓性心包炎、脓气胸、脑脓肿等。严重患儿可并发心、肺、肝、肾等器官的迁徙性病灶，引致多脏器的功能损害。局部症状为患肢持续性剧烈疼痛、不敢活动、压痛、轴性叩痛及环周性肿胀。受侵的骨病变可为单骨或多骨性，少数患者以全身症状为主要表现，而病骨局部征象显示很晚，需及早发现骨病变。（2）并发关节炎型此型大部分是新生儿和小婴儿。全身症状常较轻，体温不高，但有烦躁、拒食和体重不增。病变多见于股骨上端、胫骨上端或肱骨上端。由于干骺端包括于关节囊之内或干骺端破坏影响骺板附着的基础，炎症容易向关节内扩散，有的发生骺滑脱或破坏，影响日后的发育。（3）局限性破坏或骨脓肿型此型多见于学龄儿童，临床症状较轻，局部肿痛，附近关节活动受限。个别患儿可出现交感性关节积液。

病因致病菌常为溶血性金黄色葡萄球菌，近年来也有毒性较强的溶血性白色葡萄球菌，偶尔可见沙门杆菌、肺炎球菌或其他化脓菌，大部分对青、链霉素有抗药性。常见的原发病灶有脓疱、齿龈脓肿及上呼吸道感染。

检查（1）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右，X线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿，因此早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏，当微小的骨脓肿合并成较大的脓肿时才会在X线片上出现骺区的散在性虫蛀样骨破坏，并向髓腔扩展，此时骨密质变薄，并依次出现内层与外层的不规则改变，骨破坏的结果是有死骨形成，死骨可大可小，小死骨表现为密度增高阴影，位于脓腔内，与周围骨组织完全游离，大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见，少数病例有病理性骨折。（2）CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿，但对细小的骨脓肿仍难以显示。（3）MRI检查：可以更早期发现在长骨干骺端与骨干内有炎性异常信号，还可以显示出骨膜下脓肿，因此，MRI检查明显优于X线和CT检查。（4）放射性核素骨显像：病灶部位的血管扩张和增多，使99mTc早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48h即可有阳性结果，放射性核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有间接帮助诊断的价值。

诊断（1）全身症状：高热、寒战和呕吐。有些患儿可不发热，但表现有烦躁不安、拒食、口干及体重下降。部分患儿有外伤史及其他部门感染史。（2）局部症状：红、肿、热、痛，表现为局部剧烈疼痛和搏动性疼痛，深压痛，局部穿刺抽出脓液或脓性渗出物。（3）实验室检查：白细胞计数增高达（15-20）*109/L，中性粒细胞明显增高，核左移，C反应蛋白增高，血沉增快，血培养可阳性，脓培养可阳性。（4）X线射摄片检查：2周内常无异常，2周后可见骨膜反应和虫浊样破坏。（5）B超发现骨膜下积液。（6）CT发现骨脓肿及骨内外膜新骨形成。符合以上诊断标准第1项+2-6项中的1项可确诊。

治疗必须尽早治疗。取标本送细菌培养后，立即给予抗生素，切不可等待培养结果。近年来均采用大剂量抗生素静脉滴入。目前首选苯唑西林（新青霉素Ⅱ，苯唑青霉素钠）、氨苄西林（氨苄青霉素）或红霉素，兼用氯霉素、头孢菌素或庆大霉素等。当明确致病菌和敏感的抗生素后，立即更换有效的药物。静脉给药2～3周，感染控制后可改为口服抗生素2～3周。患肢用石膏或皮牵引固定于功能位以保证休息、减少疼痛并防止感染扩散与病理骨折。全身支持疗法不容忽视，如退热、补液、输新鲜血液、高蛋白饮食和多种维生素等。全身中毒症状严重者，可酌情采用肾上腺皮质激素。急性骨髓炎常需手术引流。发病24小时内的早期病例经充分有效的治疗后体温下降、疼痛减轻者保守疗法可能治愈。延迟就诊或延误诊断的患者如全身及局部症状严重者穿刺有脓需手术引流。手术治疗包括切开引流与骨钻孔或开窗减压。切口或髓腔内可置两根硅胶管，一个用于向内滴入抗生素溶液冲洗，另一个用于引流。积脓较少的伤口，用抗生素溶液冲洗后可以缝合，半数可得到伤口一期愈合。

预后急性血源性骨髓炎在无抗生素的情况下，死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降为2%～3%，但治疗效果仍然并不理想，疗程长，常按月计算，严重影响健康。对成人患者症状重，痛苦大。对1岁以下的婴儿的骨髓炎，由于全身症状不明显，因此不能早期诊断，一旦发现，骨骺已遭严重破坏，引起肢体发育障碍，造成终身残废，若能及早诊断，及时进行有效的抗生素局部和全身治疗，可获得痊愈。

预防多为血行播散感染引起，应积极预防，治疗败血症，积极防治皮肤、黏膜的各种感染性疾病，积极防治上呼吸道感染等。

《小儿急性血源性骨髓炎分型的病理解剖学基础》作者：吉士俊，纪树荣，刘卫东，周永德来源：《中国医科大学学报》,1987,7(1).