小儿原发性血小板增多症

为造血干细胞克隆性疾病，约50%-70%患者有JAK2V617F基因突变。别名：pediatrichemorrhagicthrombocythemiapediatricessentialthrombocythemia小儿特发性血小板增多症小儿出血性血小板增多症英文名：Primaryplateletinchildren发病部位：血液系统就诊科室：小儿血液科症状：乏力麻木多发人群：小儿治疗手段：综合治疗是否遗传：不确定是否传染：否

症状绝大部分小儿原发性血小板增多症早期是没有临床表现的，严重时可出现乏力、疲劳等感觉，有腹部动静脉血栓形成时常表现为肚子痛，下肢血栓形成可引起腿肿、麻木，甚至出皮肤溃疡、坏疽等，病人还容易出血，主要表现为牙齿、鼻腔出血，甚至尿血、皮肤出血等，大部分病人可以摸到脾脏大，另外还可能有头痛、视物模糊神经系统的症状。

病因本症是一种以克隆性血小板增多为主的骨髓增生性疾病，约50%-70%患者都可发现JAK2V617F基因突变。

检查1、询问病史：必须仔细询问患者年龄，有无血管性头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发绀等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高危因素(如高血压、高血脂、糖尿病、和充血性心力衰竭)，有无血管栓塞病史(中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓)，家族有无类似患者等。2、实验室检查：以下实验室检查应作为疑诊小儿ET患者的必检项目：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维(嗜银)染色；④JAK2、CALR和MPL基因突变检测；⑤BCR-ABL融合基因；⑥C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率、血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力和血清铁蛋白；⑦肝脏、脾脏超声或CT检查。

诊断1.小儿ET诊断标准建议采用WHO(2016)诊断标准：符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准即可诊断小儿ET。主要标准：（1）血小板计数(PLT)≥450×109/L；（2）骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度(1级)增多；（3）不能满足BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；（4）有JAK2、CALR或MPL基因突变。次要标准：有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。2.小儿ET后骨髓纤维化(post-ETMF)诊断标准采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组(IWG-MRT)标准。主要标准(2条均需符合)：（1）此前按WHO诊断标准确诊为ET；（2）骨髓活检示纤维组织分级为2/3级(按0～3级标准)或3/4级(按0～4级标准)。次要标准(至少需符合2条)：（1）贫血或血红蛋白含量较基线水平下降20g/L；（2）外周血出现幼粒幼红细胞；（3）进行性脾脏肿大(超过左肋缘下5cm或新出现可触及的脾脏肿大)；（4）以下3项体质性症状中至少出现1项：过去6个月内体重下降>10%，盗汗，不能解释的发热(>37.5℃)。3.鉴别诊断1.反应性血小板增多症最常见的反应性血小板增多的原因有感染、炎症和缺铁性贫血等。感染和炎症常有CRP和红细胞沉降率增高，因此，一个血小板增多的患者应通过这2项检查结合病史首先应排除感染和炎症导致的反应性血小板增多。缺铁性贫血时可有血小板增多，可通过血清铁等检查鉴别。如果患者有缺铁，在充分铁剂补充治疗后再复查血常规。2.其他伴血小板增多的血液系统疾病PV、PMF、慢性髓性白血病、慢性粒单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征中的5q-综合征、骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤伴环状铁粒幼红细胞和血小板增多(MDS/MPN-RS-T)等血液系统疾病均可出现血小板增多，小儿ET应与这些疾病进行鉴别诊断。

治疗1、无血栓病史：①无CVR或JAK2V617突变者，可采用观察随诊策略；②有CVR或JAK2V617突变者，给予阿司匹林，口服剂量按体重计算，每日1次；③有CVR和JAK2V617突变且PLT<1000×109/L者，给予阿司匹林，口服剂量按体重计算，每日1次；④PLT>1500×109/L的患者，给予降细胞治疗。2.有动脉血栓病史：无CVR和JAK2V617突变者，给予降细胞治疗＋阿司匹林，口服剂量按体重计算，每日1次；3.有静脉血栓病史：①无CVR和JAK2V617突变者，给予降细胞治疗+系统抗凝治疗；②有CVR或JAK2V617突变的患者，给予降细胞治疗+系统抗凝治疗＋阿司匹林，口服剂量按体重计算，每日1次。4.治疗选择的动态调整：在病程中应对患者进行动态评估并根据评估结果调整治疗选择。PLT>1000×109/L的患者服用阿司匹林可增加出血风险，应慎用。PLT>1500×109/L的患者不推荐服用阿司匹林。对阿司匹林不耐受的患者可换用氯吡格雷。5.降细胞治疗一线药物(1)羟基脲：起始剂量为15～20mg·kg-1·d-1，8周内80%患者的血小板计数可降至500×109/L以下，然后给予适当的维持剂量治疗。血常规监测：治疗的前2个月每周1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。对羟基脲耐药或不耐受的患者可换用干扰素或阿拉格雷等二线药物。(2)干扰素：为小儿患者的首选治疗药物。起始剂量为300万U/d皮下注射，起效后调整剂量，最低维持剂量为300万U每周1次。醇化干扰素的起始剂量为0.5μg/kg每周1次，12周后如无疗效可增量至1.0μg/kg每周1次。部分患者在使用干扰素后可出现甲状腺功能减低、抑郁等精神症状，因此在使用干扰素前应进行甲状腺功能检查，仔细询问患者是否有精神病史。血常规监测：治疗的第1个月每周1次，第2个月每2周1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。6、降细胞治疗二线药物阿拉格雷：起始剂量为0.5mg每日2次口服，至少1周后开始调整剂量，维持PLT<600×109/L。剂量增加每周不超过0.5mg/d，最大单次剂量为2.5mg，每日最大剂量为10mg，PLT维持在(150～400)×109/L为最佳。

预后总体来讲，这个病还是比较良好的，因为它基本还是一个进展很缓慢的，另外还算一个比较良性的病。一病人能不能坚持按照医嘱用药。二看它能不能积极监测血小板。三还要加强运动，不要长时间的坐着或者不动，静止不动。约10%的患者有可能转化为其他类型的骨髓增生性疾病。

预防第一就是要做定期的健康检查，第二有不舒服的时候，要及时到医院去看医生，第三尽量少感冒，第四需要用药的时候，尽量少用药，能不用的时候就不用，因为药物也是化学物质，它也有致癌性。第五，就是必须尽量避免接触放射线，或者一些化学的有害物质。

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