小儿先天性红细胞生成异常性贫血

小儿先天性红细胞生成异常性贫血以骨髓红细胞系统增生极度低下,外周血网识红细胞低或缺如,而白细胞和血小板正常或接近正常为本病的主要特征。别名：小儿先天性红细胞生长不良性贫血小儿单纯红细胞再生障碍英文名：发病部位：血液血管就诊科室：小儿血液科症状：突眼症斜视面色苍白头晕呼吸异常恶心且食欲减退精神过敏多发人群：儿童治疗手段：药物治疗并发疾病：血色病溶血性贫血NOS先天性心脏病(CHD)是否遗传：不确定是否传染：否

症状1.先天性单纯红细胞再障性贫血：起病缓慢,常于生后2~3月出现明显贫血症状,如不治疗,贫血进行性加重,甚至出现心力衰竭而死亡。精神不振,食欲下降,1岁以后发病者少见。肝脾淋巴结常不肿大,偶有报告脾脏肿大者,无黄疽和出血倾向,部分病例有发育落后和特殊面容,如上唇厚、眼距宽和智能低下等。约1/4病例伴有先天畸形,如肾发育不良、多囊肾、肾盂积水、双侧双输尿管、骨骼异常、先天性心脏病、突眼、斜视、唇愕裂、皮肤色素异常、颈皮呈蹼状、指(趾)特别是拇指畸形等。2.原发性获得性单纯红细胞再障性贫血：小儿极少,其临床表现、血象和骨髓象与先天性纯红再障相似,呈正色素、正细胞性贫血,网织红细胞低或缺如,白细胞和血小板常正常。少数病例可有白细胞和血小板减少,骨髓有核红细胞极少或缺如,血清铁增高。3.继发性单纯红细胞再障性贫血：继发于胸腺瘤者临床和血液学表现与原发性获得性纯红再障相似,呈慢性经过；继发于药物、感染、中毒、严重营养不良等的纯红再障,起病缓,有中至重度贫血,网织红细胞极低,骨髓有核红细胞极少或缺如等与先天性纯红再障相似。但继发性纯红再障发病年龄较大,不并发先夭畸形,多呈急性自限性经过。

病因本病由骨髓红细胞系列选择性再生障碍所致。本病的病理以单纯性幼红细胞的增生和分化抑制、临床以贫血为主，伴网织红细胞减少或缺如，骨髓中幼红细胞明显减少，而粒细胞系和巨核细胞系正常为特征的一组疾病。近期研究表明纯红再障主要为一自身免疫性疾病。根据其病因和发病机理，多数学者将纯红再障分为：1.先天性：见于Dimand-Blakfan综合症，为常染色体隐性遗传，病因不明，常在病儿出生后2周至2年发病。2.获得性：又分原发性与继发性。1)原发性获得性纯红再生障碍性贫血：通过免疫检测发现本症患者体内存在一组自身抗体(IgG)，分别具有抑制促红细胞生成素(抗促红素抗体)、抑制幼红细胞分化增殖(抗幼红细胞抗体)和抑制血红蛋白合成(血红蛋白合成抑制因子)等抑制活性。病人血浆能抑制正常人造血干细胞体外培养集落形成，也可证实病人血浆中存在此类抑制活性。因红系造血细胞分化抑制，又导致继发性铁代谢异常。由于导致免疫球蛋白抑制物产生的原因不明，故称为原发性纯红再障。2)继发性获得性纯红再生障碍性贫血：本病继发于多种不同疾病，表现为单纯红系造血严重抑制的一组综合病征。其中半数以上继发于胸腺瘤，表现为慢性型。其他为继发于溶血性贫血、病毒感染(如EB病毒、流感病毒等)、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、重度营养不良等疾病，或为药物和化学物品中毒所致。

检查1.血常规：血红蛋白减少，网织红细胞显著减少，白细胞及血小板计数在正常范围，白细胞分类正常，红细胞及血小板形态无异常，无病态造血现象。2.MCV：（红细胞平均体积）、MCH（平均红细胞血红蛋白量）和MCHC（红细胞平均血红蛋白浓度）正常。3.骨髓象：红系统显著减少，粒系及巨核细胞系统各阶段正常。原粒及早幼粒不多。个别患者巨核细胞增多。脂肪细胞不增多。4.Ham和Coombs试验：阴性，血清铁、总铁结合力及铁蛋白增加。5.细胞免疫/细胞遗传学：特征性的PRCA异常细胞遗传学提示为骨髓增生异常的PRCA变体。如果淋巴细胞和浆细胞增加，作为获得性免疫性PRCA，它们应当是多克隆的，如果存在克隆性淋巴细胞，提示PRCA继发于某种淋巴增殖性疾病。T细胞受体基因重排检查应当常规进行。6.影像学检查：慢性型均应详细检查有无胸腺瘤，必须进行X线胸部后前位，侧位和20度斜位摄片，可检出85%——90%的胸腺瘤，CT扫描的检出率可达到100%。

诊断贫血症状和体征，正细胞正色素性贫血，网织红细胞计数减少，白细胞和血小板正常；骨髓红系增生不良，粒系统及巨核系统正常，一般可诊断该病。细胞培养BFU-E、CFU-E集落减少有助于诊断本病。应注意查找有无胸腺瘤、CLL等淋巴细胞增殖性疾病及自身免疫性疾病等原发病，注意可能诱发本病的感染史和用药史。DBA要注意家族史和体格发育异常。1.小儿先天性纯红细胞再生障碍性贫血，诊断主要依据以下标准：①出生1岁内即出现大细胞性(或正细胞性)正色素性贫血；②网织红细胞绝对数减少；③骨髓增生活跃，伴选择性红系前体细胞明显减少；④白细胞数正常或稍降低；⑤血小板数正常或稍增高。典型病例不难诊断。2.小儿继发性纯红细胞再生障碍性贫血诊断依据：正细胞正色素性贫血，可排除各类儿童期常见营养性贫血，无白细胞和血小板减少，骨髓象呈纯红再障表现，继发于各类原发性疾病者。鉴别诊断：须与其他造血异常性贫血鉴别，如再生障碍性贫血、红白血病、骨髓硬化症和核蛋白合成障碍包括维生素B12或叶酸缺乏。Ⅱ型的血清酸溶血试验阳性，须与阵发性睡眠性血红蛋白尿鉴别，各型之间的鉴别有时很困难

治疗1.病因治疗：对于继发性PRCA要注意去除病因。如药物相关性PRCA立即停用一切可疑药物，胸腺瘤所致PRCA行胸腺切除术。病毒感染诱发的PRCA给予抗病毒治疗等。2.免疫抑制治疗：目前对于原发性PRCA和大多数继发性PRCA的主要疗法仍然是免疫抑制治疗，常用药物有肾上腺皮质激素(简称皮质激素)、CsA、CTX等。尽管强力的免疫抑制治疗如抗胸腺细胞免疫球蛋白(aTG)和抗淋巴细胞免疫球蛋白(ALG)可使大多数患者得到缓解，但也增加了严重并发症的风险，因此皮质激素治疗后虽有复发仍然是目前的首选治疗，CsA也是治疗的主要药物之一。3.单克隆抗体：①利妥昔单抗(rituximab)：为抗CD20单克隆抗体。已广泛用于B细胞淋巴瘤及其他一些自身免疫性疾病的治疗；②达利珠单抗(daclizumab)：为抗白细胞介素2(IL-2)受体的单克隆抗体。IL-2受体表达在活化T细胞上，阻断IL-2受体可降低活化T细胞的活性和增殖;③阿仑珠单抗(alemtuzumab)：为抗CD52单克隆抗体,又称Campath-1H，已经证实其可显著降低T细胞活性，应用于T细胞介导细胞免疫因素导致的PRCA(如T-CLL、T-LGLL)，部分病例获得较好疗效。4.大剂量IVIG：大剂量IVIG可通过其Fc受体阻断网状内皮系统功能，起到免疫调节作用，同时亦有抗感染效应。对于PVBl9感染诱发的PRCA应用大剂量IVIG冲击治疗可取得较好疗效，但大多需要反复多疗程输注，直至病毒清除。5.手术治疗：①胸腺切除术，当发现胸腺肿大时进行手术切除。切除的目的是可以准确性的诊断有无恶性变，并促进骨髓造血。有人报告纯红再障56例，其中25例作了胸腺切除，16例无效。另有5例胸腺X线照射，皆无效。纯红再障如无胸腺肿大、无胸腺瘤者，切除无效；②脾脏切除术，约14%患者有效。6.其他治疗：①血浆置换术，对于ABO血型不合的allo-HSCT后并发的PRCA还可采用供者血型的血浆置换术，停用免疫抑制剂(如CsA)或者是行供者白细胞输入以增强移植物抗宿主反应，以及应用rHuEPO等治疗；②HSCT：有报道l例64岁男性PRCA患者，对常规的免疫抑制治疗无效或者不能耐受，包括大剂量泼尼松龙、CTX、CsA、ATG、利妥昔单抗．由于患者长期需要红细胞输注。最终进行了自体HSCT后。不需用任何维持治疗，取得了长期CR，移植后随访36个月时仍然为CR。

预后本病应用免疫抑制剂治疗可使66%以上病人获得缓解，但复发率可达80%；如各种治疗无效，可作脾切除，某，无效者术后再应用免疫抑制剂可望有效。

预防1、养成良好的作息习惯，早睡早起，加强体育锻炼，提高身体免疫力。2、保持良好的心态，积极参与户外活动。3、胸腺瘤患者可及早切除。4、避免或减少应用氯霉素，硫性嘌呤、对乙酰氨基酚等药物。

小儿先天性红细胞生成异常性贫血小儿先天性红细胞生长不良性贫血