胰管结石

胰管结石是慢性胰腺炎的常见并发症。我国胰管结石的检出率约占胰腺炎患者的8.5%。慢性胰腺炎合并胰管结石，会造成胰管梗阻，引起胰管内高压、胰腺组织缺血性改变及炎症加剧，进而促慢性胰腺炎的病理生理过程。英文名：发病部位：胰腺导管就诊科室：普外科症状：消瘦腹痛腹胀脂肪泻糖尿病多发人群：男性治疗手段：手术微创治疗保守治疗并发疾病：胰腺炎是否遗传：否是否传染：否

症状胰管结石形成以后，结石可致胰管狭窄而引起胰液引流不畅，胰管因压力增加而出现上腹疼痛、胰腺实质坏死瘢痕化、消化不良。病程持续进展可导致胰腺内、外分泌功能减退引起糖尿病、脂肪泻和消瘦。结石对胰管上皮细胞及黏膜的反复刺激，可使胰管上皮发生不典型增生，严重者可致癌变。

病因慢性胰腺炎、胆道系统疾病、长期饮酒、先天性胰腺疾病、囊性纤维硬化症等是胰管结石的常见病因。目前多认为慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致的胰腺外分泌功能紊乱是其重要原因，其机制可能是由于胰液中蛋白含量增加、同时蛋白酶抑制因子活性降低，最终改变胰液中的生化成分从而使胰液中出现蛋白团块进而形成结石。另外受损胰腺组织中PSP表达降低和Osteopontin表达增高以及胰管狭窄均具有促进结石形成的作用。

检查1.B超诊断胰管结石的阳性率为84.8%，其主要特征为：胰管扩张，胰管内见强光团伴声影、随体位改变而移动。2.ERCP是完整显示胰管系统的方法，能直接显示胰管内结石阴影、胰管扩张及狭窄，如果插管成功而胰管不显影，应考虑有胰管口梗阻因素。3.MRCP可见胰管扩张、呈串珠样改变，其内可见结石负影。由于MRCP具有非侵袭性，近年来已基本取代ERCP。4.CT可显示胰管扩张，其内见高密度结石影，CT值500~1000Hu左右，胰腺密度欠均匀。CT不受气体干扰，密度分辨率强，确诊率高。

诊断胰管结石诊断常无困难，但由于其临床症状缺乏特异性常容易被忽视。出现下列症状时要注意排查胰腺问题：１.上腹痛，伴或不伴腰背部放散痛；２.胰腺内分泌障碍造成的糖尿病。３.胰腺内外分泌障碍造成的脂肪泻、消化不良、消瘦等。４.由于乳头内结石、胰头囊肿压迫胆总管下端，或合并胆总管结石而造成梗阻性黄疸。影像学检查是诊断胰管结石的主要手段，结合其在B超、CT下的不同表现基本上可以确诊胰管结石。在临床上要注意与引起上述症状相关疾病进行鉴别如:1.胃十二指肠溃疡：胃溃疡疼痛具有下述特点:①局限性：疼痛常局限在剑突下正中或偏左。②缓慢性：起病多缓慢，溃疡愈合后易复发，病程数年或数十年，有时间长达30～50年，但也有少数患者症状只有数天或数周。③节律性：疼痛多在饭后0.5～2小时发作，经1～2小时后缓解，疼痛呈周期性反复发作，发作期可持续数天至数月。胃溃疡疼痛的规律是进食一疼痛一缓解。疼痛的性质常为隐痛、烧灼样痛、钝痛、饥饿痛、剧痛;疼痛程度一般较轻，在疼痛区有压痛点：用碱性药物可缓解。十二指肠溃疡至少90%的病例有上腹部疼痛的表现，疼痛多在两餐之间发生，即上午11：00时，下午4:00时左右，进餐后消失，与饮食有明显的相关性和节律性。另外，典型的十二指肠溃疡患者常在凌晨1：00-2：00点钟疼痛，其后症状逐渐消失。2.胆道结石：临床多见于中年女性，主要表现有发生于右上腹的胆绞痛，是由于胆石在胆道内的移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛。胆绞痛往往有一定的诱因如饱餐后或腹部受到震动。胆绞痛一般在中上腹或右上腹呈持续性逐渐加重的疼痛，常放射至右肩胛处或肩部，时合并有呕吐。胆绞痛可以呈间歇发作。如果胆石嵌顿在胆囊管则会导致胆囊的膨胀；如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，则会引致梗阻性黄疸。肝内胆管结石临床症状较轻，以反复腹痛，发冷发热为主，偶有黄疸出现。3.慢性肠炎：临床表现为长期慢性、或反复发作的腹痛、腹泻及消化不良等症，重者可有黏液便或水样便。腹泻程度轻重不一，轻者每日排便3～4次，或腹泻便秘交替出现；重者可每1～2小时一次，甚至出现大便失禁。部分患者可有夜间腹泻和（或）餐后腹泻。直肠严重受累时，可出现里急后重感。粪质多呈糊状，混有大量黏液，常带脓血。4.原发性糖尿病：原发性糖尿病是一种原因尚不明确的糖尿病，目前多认为是一种遗传性疾病，分为胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病两种。胰岛素依赖型糖尿病发病快，多见于青少年，胰岛功能低下或近于衰竭，并发症常见，形体消瘦，体内有胰岛素抗体，饮食疗法和口服降糖药物无效，一般需要胰岛素治疗。非胰岛素依赖型糖尿病发病缓慢，多见于成年人，并发症少，胰岛素相对减少或正常，形体肥胖，体内无胰岛素抗体，饮食控制、增加运动量、口服降糖药物均有效，很少用胰岛素治疗。通过积极治疗，可使胰岛功能改善。

治疗胰管结石一旦确诊应尽早手术治疗，原则是取尽结石、解除梗阻、建立通畅的胰液引流，防止胰腺实质进一步毁损及癌变。胰管结石的治疗包括内科对症非手术治疗，微创治疗及手术治疗。1.非手术治疗包括抗炎、抑酸、抑制胰液分泌及解痉止痛等，适用于胰腺散在细小结石、副胰管内小结石或不能耐受手术者。2.微创治疗包括体外冲击波碎石及ERCP取石。由于其具有创伤小、恢复快、可反复取石等特点，国外一些中心多提倡采用这种方法治疗胰管结石。有多项回顾性分析显示其可有效缓解患者疼痛等症状。但其缺点是取石后胰管再狭窄及再发结石率高；经体外震波碎石后经EST取石、经内窥镜下行胰管内激光碎石取石等技术也被用于胰管结石的治疗，但少数可诱发急性胰腺炎，其疗效尚有待临床验证。3.具备以下标准之一可纳入手术治疗：⑴主胰管内结石大而多，内镜取石困难；⑵患者反复疼痛，内科治疗无效，且有明确主胰管结石；⑶合并胰腺其他外科疾病，如胰腺假性囊肿或怀疑恶变者。手术治疗的原则是力求取尽结石、解除梗阻、建立通畅的胰液引流及切除病胰。胰管结石的具体手术方式包括改良Puestow术、保留十二指肠的胰头切除、胰十二指肠切除术和胰体尾切除术等。上述术式的选择，应根据结石的分布、大小，胰管的扩张程度、狭窄部位以及是否合并胰腺癌或胰腺假性囊肿，并联合影像学检查制定个体化手术方式。

预后胰管结石不伴有胰腺组织坏死及癌变情况者，微创治疗及手术治疗均可达到良好效果，预后佳，但在胰腺组织部分癌变的基础上合并的胰管结石，预后差。

预防积极预防与治疗急慢性胰腺炎，包括早期处理胆道疾病以防治胆源性胰腺炎、戒酒、防止高脂血症及暴饮暴食等。

慢性胰腺炎常常合并有胰管结石，可以导致患者出现急性胰腺炎或者明显的上腹痛及后背部疼痛，对于这些患者常常在ERCP取石失败后建议外科手术切除，但是外科手术（胰头切除或者胰十二指肠切除术）...